Dica do autor: O que você precisa ter na ponta da língua é que, num paciente com diverticulite perfurada e peritonite purulenta (Hinchey III), o pulo do gato é o controle rápido da fonte + ressuscitação hemodinâmica e antibioticoterapia de amplo espectro para gram-negativos e anaeróbios. Hinchey III significa peritonite purulenta difusa — há pus na cavidade, mas não a contaminação fecal maciça do Hinchey IV. Em geral, quando o paciente apresenta sinais de sepse, instabilidade ou achados peritoneais francos, a abordagem cirúrgica deve priorizar segurança: ressecar o segmento doente e evitar anastomoses de alto risco que possam vazar. A cirurgia clássica para esse cenário é a sigmoidectomia com colostomia terminal (procedimento de Hartmann), pois promove controle de fonte eficaz e minimiza risco de deiscência em tecido inflamado. Alternativas como anastomose primária (com ou sem ileostomia de proteção) podem ser consideradas, mas somente em pacientes bem selecionados, hemodinamicamente estáveis, sem choque e com tecido de boa qualidade. Lavagem peritoneal isolada e exteriorização simples do segmento perfurado costumam falhar como controle definitivo da fonte. Colectomia total é exagerada na maioria dos casos, reservada para doença pancólica, megacólon tóxico ou múltiplas lesões difusas.

Alternativa A: CORRETA. Realizar sigmoidectomia incluindo segmento perfurado associada à colostomia terminal (procedimento de Hartmann) é a melhor conduta para um paciente com Hinchey III e sinais de sepse/instabilidade. Essa opção garante o controle da fonte, remove o segmento inflamado/perfurado e evita uma anastomose em terreno contaminado e friável, reduzindo o risco de deiscência e agravamento da sepse. No fim das contas, é a estratégia mais segura em emergências com peritonite purulenta e paciente com parâmetros hemodinâmicos alterados.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar sigmoidectomia incluindo segmento perfurado associada à anastomose primária pode ser adequada apenas em casos selecionados (paciente estável, sem choque, tecido viável, pouca contaminação) e muitas vezes com divertículo de risco baixo; mesmo assim, alguns optam por proteger com ileostomia. No caso descrito, com sinais claros de peritonite, febre, taquicardia, hipotensão e leucocitose — ou seja, sepse — a anastomose primária expõe a risco alto de vazamento e complicações. Portanto, não é a melhor escolha aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar colectomia total com ileostomia terminal é uma medida radical e desproporcional para um quadro de perfuração segmentar do sigma. Indicado apenas quando há doença extensa do cólon (doença inflamatória ativa extensa, megacólon tóxico) ou multicêntrica/perfurações difusas que impeçam uma ressecção segmentar segura. Além disso, maior morbidade e morbidade nutricional tornam essa opção pouco desejável como conduta de primeira linha neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Exteriorizar o segmento perfurado como colostomia associada à drenagem ampla pode ser uma manobra de damage control em situações extremas, mas, na prática, costuma deixar tecido patológico in situ e não garante controle definitivo da fonte quando há necrose ou segmento desvitalizado. Em Hinchey III o ideal é ressecar o segmento doente; apenas drenar e exteriorizar frequentemente leva a falha terapêutica e necessidade de reoperação.

Resposta: Alternativa A