Dica do autor: A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CHHO) é caracterizada por hipertrofia ventricular predominantemente septal, que pode provocar obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo (TSVE). O pulo do gato é entender que a obstrução é dependente do tamanho da cavidade e das forças intraventriculares: qualquer manobra que reduza o retorno venoso (preload) ou o volume ventricular — como o Valsalva ou ficar em pé — aproxima as paredes e aumenta a obstrução, intensificando o sopro sistólico. Clinicamente costuma haver sopro sistólico ejetivo em foco aórtico (às vezes chamado de acessório) que aumenta com Valsalva e diminui com manobras que aumentam o pré-carga (elevação das pernas) ou a pós-carga. No pulso carotídeo pode observar-se o sinal bisferiens (dois picos sistólicos) devido a um primeiro pico pela ejeção inicial e um segundo pico tardio pela interação com a obstrução dinâmica. No ECG frequentemente encontra-se sinal de hipertrofia ventricular esquerda. Bater o olho e saber: sopro que aumenta com Valsalva + bisferiens carotídeo + ECG com HVEs = pensar em cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa sintetiza o quadro clássico da CHHO: sopro sistólico ejetivo no foco aórtico que se acentua com Valsalva (manobra que reduz pré-carga e agrava a obstrução dinâmica), pulso carotídeo com dois picos (bisferiens) e sinais eletrocardiográficos de hipertrofia ventricular esquerda. Tudo isso casa muito bem com a fisiopatologia da obstrução do TSVE por septo hipertrofiado.

Alternativa B: INCORRETA. A estenose aórtica grave cursa com sopro sistólico cres‑decrescendo em foco aórtico e radiação para carótidas, mas o pulso carotídeo é tipicamente parvus et tardus (único pico, de subida lenta), não bisferiens. Além disso, o sopro da estenose costuma diminuir com Valsalva (pela redução do débito) — oposto do que ocorre na CHHO. O ECG pode mostrar hipertrofia ventricular esquerda, o que pode confundir, mas os achados hemodinâmicos e a resposta às manobras não batem com a descrição.

Alternativa C: INCORRETA. A insuficiência aórtica provoca um sopro diastólico decrescente, de alta frequência, e sinais clínicos de grande amplitude de pulso (pulsus celer et altus), com pressão de pulso larga e frêmito arterial; não é um sopro sistólico ejetivo que aumenta com Valsalva. Um “sopro de hiperfluxo” sistólico poderia existir em situações de aumento do débito, mas a combinação das características do enunciado (Valsalva aumenta o sopro e bisferiens carotídeo) não é compatível com insuficiência aórtica isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Na dupla lesão aórtica (estenose + insuficiência) haveria mistura de sinais, com sopros sistólicos e diastólicos e alterações pulsáteis dependendo do predomínio. Ainda assim, o comportamento à manobra de Valsalva raramente seria o de acentuar um sopro sistólico devido à obstrução dinâmica — e o pulso bisferiens é mais sugestivo de hipertrofia obstrutiva do que de simples lesões valvares combinadas. Em resumo, alguns achados poderiam coincidir, mas o conjunto do enunciado aponta mais firmemente para cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

Resposta: Alternativa A