Dica do autor: Dismenorreia secundária é dor menstrual causada por uma patologia pélvica identificável. Ao contrário da dismenorreia primária — que tem início logo após as primeiras menstruações e decorre de aumento das prostaglandinas uterinas sem doença estrutural — a secundária costuma surgir mais tardiamente na vida reprodutiva, piora com o tempo e pode vir acompanhada de sinais como dor intermenstrual, dor à relação sexual (dispareunia), sangramento uterino anormal ou sinais sistêmicos. As principais causas incluem endometriose, adenomiose, miomas submucosos ou intramurais quando volumosos, doença inflamatória pélvica crônica, malformações uterinas e, em alguns casos, corpo estranho como DIU mal posicionado. Entre essas, a endometriose é a causa mais frequentemente associada à dismenorreia secundária e costuma provocar cólicas progressivas, dor pélvica crônica e frequentemente infertilidade. O pulo do gato no diagnóstico é a anamnese detalhada (início, evolução, fatores que aliviam ou agravam), o exame ginecológico procurando nodulações no fundo de saco de Douglas e o uso de imagem (ultrassom transvaginal, ressonância quando necessário). O manejo vai de tratamentos analgésicos e anticoncepcionais hormonais a terapias específicas para endometriose e intervenções cirúrgicas minimamente invasivas quando indicado; portanto, identificar a causa correta muda completamente o plano terapêutico. Fique ligado: dor que piora com o passar dos anos, menstruação cada vez mais dolorosa e dor na relação sexual deve levantar suspeita forte de endometriose.

Alternativa A: INCORRETA. Varizes pélvicas (síndrome de congestão pélvica) cursam com dor pélvica crônica tipo peso, que piora ao fim do dia, após ficar em pé, e pode estar associada a refluxo venoso na perna e ao redor dos órgãos pélvicos. Embora causem dor pélvica crônica, não são a causa mais frequentemente relacionada especificamente à dismenorreia secundária; a dor menstrual típica e progressiva é mais característica de endometriose.

Alternativa B: INCORRETA. O uso do DIU pode causar alterações no padrão de sangramento e dor pélvica, principalmente nos primeiros meses após a inserção, e DIU não hormonal pode aumentar o sangramento menstrual. Entretanto, como causa de dismenorreia secundária crônica, o DIU não é a mais frequente — além disso, o DIU hormonal tende a reduzir cólicas. Se houver dor persistente relacionada ao DIU, é preciso avaliar posicionamento, infecção ou reação, mas isso é menos comum que endometriose como causa de dismenorreia secundária.

Alternativa C: INCORRETA. Miomatose uterina (miomas) pode causar dor e sangramento uterino anômalo; quando submucosos ou muito volumosos, miomas podem levar a cólicas e dismenorreia. Apesar disso, na população geral a miomatose não é a principal causa de dismenorreia secundária — a frequência e o padrão da dor associados à endometriose tornam-na a etiologia mais comumente encontrada em mulheres com dismenorreia secundária, especialmente em mulheres jovens e de meia-idade com dor progressiva e dispareunia.

Alternativa D: CORRETA. Endometriose é, de fato, a condição mais frequentemente relacionada à dismenorreia secundária. O tecido endometrial ectópico responde aos estímulos hormonais do ciclo, provoca inflamação, aderências e aumento de prostaglandinas localmente, o que explica as cólicas menstruais intensas, dor pélvica crônica e piora progressiva dos sintomas. A presença de dispareunia profunda e infertilidade concomitantes aumenta ainda mais a suspeita clínica. Por isso, quando a queixa principal é dismenorreia que surge ou piora com o tempo, pense primeiro em endometriose.

Resposta: Alternativa D