Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a fisiologia da adaptação cerebral ao hipernatremia e o risco quando corrigimos rápido demais. No hipernatremia crônica as células cerebrais acumulam solutos orgânicos (osmólitos idiogênicos) para evitar a desidratação celular. Se o sódio sérico cai de forma muito rápida, cria-se um gradiente osmótico que leva água para dentro das células nervosas, provocando edema cerebral. Clinicamente isso pode aparecer com náuseas, vômitos, alterações do nível de consciência, e, sobretudo em lactentes, convulsões. Por isso se fala em taxa máxima de redução do Na+ — o objetivo é corrigir devagar, geralmente não mais que 10–12 mEq/L nas primeiras 24 horas (ajuste individualizado), para evitar justamente essa síndrome de edema por correção rápida. Fique ligado: convulsão em um paciente com correção muito rápida de hipernatremia é quase sempre edema cerebral por sobrecarga de água intracelular, e não uma intercorrência metabólica isolada.

Alternativa A: INCORRETA. Hiperglicemia pode causar alteração do estado mental e, em casos de hiperglicemia extrema, hiperosmolaridade com risco de convulsão, mas o quadro descrito é de crianças que já tiveram normalização da diurese e uma queda marcada do Na+ sérico em 24 h. Além disso, hiperglicemia isolada normalmente aparece com glicemia alta documentada, sinais de desidratação persistente e ausência do contexto clássico de correção rápida do Na+. Logo, não é a causa mais compatível.

Alternativa B: INCORRETA. Hipocalcemia é causa bem conhecida de convulsões em lactentes e sempre deve ser lembrada. Porém, no contexto apresentado o elemento-chave é a enorme queda do sódio (de 168 para 146 mEq/L em 24 h), que é suficientemente explicativa para edema cerebral. Além disso, nada no enunciado sugere risco aumentado de hipocalcemia aguda (como transfusão maciça, sepse grave com hipoalbuminemia relevante ou uso de quelantes). Assim, embora possível na prática, é menos provável que seja a causa primária aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Meningoencefalite intercorrente pode provocar convulsões, febre, rigidez de nuca e alteração do padrão de consciência, mas novamente o contexto temporal e laboratorial favorece outra explicação. O paciente estava recuperado da desidratação, com diurese restabelecida, e o achado mais marcante foi a rápida redução do Na+. Não há relato de febre, foco infeccioso ou sinais meníngeos que apontem para meningoencefalite como causa imediata das convulsões.

Alternativa D: CORRETA. Edema cerebral por correção rápida da hipernatremia é a explicação clássica. A queda de 22 mEq/L em 24 horas é excessiva para um lactente com hipernatremia grave: o cérebro, que havia adaptado-se ao excesso de Na+ intracelularmente, fica exposto a um ambiente plasmático relativamente hipotônico quando o Na+ sérico diminui de forma abrupta; água entra nas células rapidamente, causando edema cerebral. As convulsões surgem como manifestação desse edema e do aumento da pressão intracraniana. No fim das contas, é a resposta que casa com a fisiopatologia e com a sequência temporal descrita.

Resposta: Alternativa D