DICA DO AUTOR: A manobra de Valsalva (fase de esforço/strain) provoca: aumento da pressão intratorácica → redução do retorno venoso → redução do volume intracavitário do ventrículo esquerdo (VE).

A regra geral dos sopros: Valsalva diminui a maioria dos sopros (porque reduz o débito cardíaco e o volume intracavitário, diminuindo o gradiente de pressão e o fluxo turbulento). Exceção clássica: Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva (MHO).

Na MHO, a obstrução da via de saída do VE é dinâmica: causada pelo movimento anterior sistólico (SAM) do folheto anterior da valva mitral em direção ao septo interventricular hipertrofiado. Quando o volume do VE diminui (Valsalva, desidratação, posição ortostática), o espaço entre o septo e o folheto mitral reduz, o SAM piora, a obstrução aumenta e o sopro aumenta de intensidade.

Manobras que aumentam o sopro da MHO: Valsalva (fase de strain), posição ortostática (em pé), hipovolemia, taquicardia, digoxina.

Manobras que diminuem o sopro da MHO: Agachamento (squat), decúbito dorsal, handgrip (aperto de mão), expansão volêmica, betabloqueadores, tudo que aumenta o volume do VE e "separa" o folheto mitral do septo, reduzindo o SAM.

O sopro da MHO é: sistólico em crescendo-decrescendo (rude), mais audível em borda esternal esquerda e ápice, irradia para axila e base — podendo ser confundido com estenose aórtica. A diferenciação pela Valsalva é crucial: EA diminui, MHO aumenta.

Alternativa A: INCORRETA. Na estenose aórtica (EA), o sopro diminui com Valsalva, a redução do retorno venoso diminui o volume sistólico e, consequentemente, o gradiente de pressão aorta-VE e a turbulência na valva aórtica estenótica. Regra: menos sangue passando pela valva estenótica → sopro mais fraco.

Alternativa B: INCORRETA. A CIA com hiperfluxo gera sopro de ejeção pulmonar por aumento do fluxo transpulmonar. Com Valsalva, o retorno venoso ao átrio direito diminui, o shunt E→D e o fluxo pulmonar reduzem, e o sopro diminui.

Alternativa C: CORRETA. A Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva (MHO) é o único sopro cardíaco que classicamente aumenta com a manobra de Valsalva. A redução do volume intracavitário do VE aproxima o septo hipertrofiado do folheto anterior da mitral (piorando o SAM), aumentando a obstrução dinâmica da via de saída e intensificando o sopro.

Alternativa D: INCORRETA. Na insuficiência mitral (IM), o sopro diminui com Valsalva, a redução da pré-carga e do volume sistólico diminui o fluxo regurgitante. Também diminui com manobras que reduzem a pós-carga, como o uso de vasodilatadores.

Alternativa E: INCORRETA. Na insuficiência tricúspide (IT), o sopro diminui com Valsalva pela mesma lógica, redução do retorno venoso ao VD e menor gradiente de pressão VD-AD. O sopro de IT aumenta com inspiração (sinal de Carvallo), não com Valsalva.

RESPOSTA: Alternativa C