Dica do autor: O pulo do gato ao avaliar um abdome agudo grave é separar o que é acidente de cena (instabilidade hemodinâmica, peritonismo generalizado) do que é investigação diagnóstica. Quando há forte suspeita clínica e imagem de perfuração livre, o objetivo imediato é o controle da fonte e a estabilização fisiológica: reanimação volêmica dirigida, correção de choque com vasopressores quando necessário, antibioticoterapia precoce de amplo espectro e encaminhamento rápido para controle cirúrgico. Em pacientes instáveis, a tomografia e procedimentos demorados atrapalham — o tempo gasto em exame só é aceitável se o paciente puder tolerar o transporte e a demora. A escolha entre laparoscopia e laparotomia depende do estado hemodinâmico e da experiência da equipe; choque e peritonite franca favorecem laparotomia e, muitas vezes, cirurgia de controle de dano. A reanimação inicial é com cristaloides isotônicos, mas se a hipotensão persiste após 30 mL/kg e medidas iniciais, inicia-se vasopressor (preferencialmente noradrenalina) para manter PAM ≥65 mmHg; transfusão e correção de coagulopatia são feitas quando indicadas. Em resumo: estabilize o doente de forma agressiva e simultânea ao encaminhamento para cirurgia de controle de fonte — em instabilidade franca, sem perda de tempo para exames complementares complexos.

Alternativa A: INCORRETA. Laparoscopia de emergência pode ser útil em pacientes hemodinamicamente estáveis com dúvida diagnóstica ou perfuração pequena, mas não é indicada como primeira escolha em paciente em choque e com peritonite generalizada. O pneumoperitoneu para realização da videolaparoscopia impõe alterações hemodinâmicas (aumento da resistência vascular pulmonar, redução do retorno venoso) e a técnica leva mais tempo; em choque, isso pode agravar a instabilidade. Aqui o ideal é controle de fonte rápido por laparotomia (possivelmente cirurgia de dano) após reanimação inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia de abdome é exame detalhado e valioso quando o paciente está estável e a imagem muda a estratégia terapêutica. Entretanto, em paciente hemodinamicamente instável com peritonite franca e radiografia com ar livre, a TC apenas atrasa o tratamento definitivo. O princípio é: não pegue exame que não vá alterar a urgência do controle de fonte quando o doente não tolera o transporte e a demora.

Alternativa C: CORRETA. Reanimação volêmica com cristaloide dirigida e início precoce de droga vasoativa quando a hipotensão persiste é a conduta adequada, seguida de laparotomia para controle da fonte. Essa sequência prioriza estabilização hemodinâmica (suprir volemia, manter PAM ≥65 mmHg com noradrenalina se necessário), antibioticoterapia precoce e, em seguida, o controle cirúrgico sem demora — exatamente o que se espera em perfuração com choque e peritonite. Em termos práticos, mobiliza-se sala operatória enquanto se otimizam volemia, ventilação e drogas vasoativas; se necessário, faz-se cirurgia de dano.

Alternativa D: INCORRETA. Levar o paciente diretamente para laparotomia sem reanimação prévia adequada e depender da reanimação apenas durante a indução anestésica é arriscado. A indução e a ventilação podem precipitar colapso cardiovascular em paciente não otimizado. Na prática, parte da reanimação ocorre simultaneamente à preparação para cirurgia, mas é fundamental iniciar reposição volêmica e vasopressor antes ou imediatamente ao transporte, garantindo algum controle hemodinâmico antes da anestesia geral.

Alternativa E: INCORRETA. Reanimação exclusivamente com soro fisiológico é insuficiente: pacientes em choque podem precisar de magnitude e tipos de intervenção além de cristaloide (vasopressores, correção de hemorragia com hemoderivados, controle ácido-base). Além disso, a laparoscopia isolada não é apropriada para controle de fonte em paciente instável com peritonite generalizada. A conduta correta exige reposição volêmica dirigida, suporte vasoativo e cirurgia de controle por via mais rápida e efetiva.

Resposta: Alternativa C