Dica do autor: Quando o pulo do gato é bater o olho e saber se o derrame é exsudato ou transudato: aqui temos razão proteína pleural/serum >0,5 e LDH pleural/serum >0,6 — traduzindo: exsudato. A predominância linfocitária (90%) direciona o raciocínio para causas subagudas ou crônicas: tuberculose pleural, processo neoplásico ou doenças reumatológicas são as principais. O perfil bioquímico ajuda a afinar: pH 7,3 e glicose normal (~80 mg/dL) não lembram quadro purulento; em empiema/parapneumônico complicado espera-se pH baixo (<7,2), glicose baixa e neutrofilia franca, com cultura/Gram muitas vezes positivos. A tuberculose pleural costuma ser paucibacilar (culturas e Gram frequentemente negativos), com reação inflamatória crônica e linfocitose intensa no líquido; a biópsia pode ser não diagnóstica se não houver granuloma visível, então ausência de células neoplásicas e quadro linfocitário apontam mais para tuberculose do que para malignidade. Em resumo: exsudato + linfócitos + ausência de sinais de empyema = pensar em tuberculose pleural (ou neoplasia, mas contexto e achados compõem melhor o diagnóstico tuberculoso).

Alternativa A: INCORRETA. Empiema caracteriza-se por líquido pleural purulento, com predomínio de neutrófilos, pH baixo (<7,2), glicose baixa e frequentemente Gram/cultura positivos. O enunciado traz líquido amarelo citrino, 90% de linfócitos, pH 7,3 e cultura negativa — tudo contra quadro de empiema.

Alternativa B: CORRETA. Tuberculose pleural encaixa bem: exsudato (relação proteína e LDH elevadas), linfocitose marcada, pH pouco reduzido ou quase normal e glicose normal a levemente diminuída; além disso é comum haver cultura negativa e biópsia com inflamação crônica sem células neoplásicas. É a explicação que melhor concilia todos os achados.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame parapneumônico inicial pode ser exsudato, mas típico de parapneumônico complicado/empírico é neutrofilia, pH baixo e glicose baixa; culturas podem ser positivas. O padrão linfocitário de 90% e as demais provas não sustentam derrame parapneumônico.

Alternativa D: INCORRETA. Derrame neoplásico pode apresentar linfocitose e ser exsudativo, e citologia nem sempre é positiva — portanto não é impossível. Porém, na prática, a combinação de paciente jovem, inflamação crônica inespecífica, cultura negativa e quadro típico de pleurite linfocitária favorece mais tuberculose pleural que neoplasia como diagnóstico provável.

Resposta: Alternativa B