Dica do autor: Pneumotórax espontâneo em um jovem de 25 anos, especialmente quando é de grande volume, lembra logo o pneumotórax espontâneo primário — que geralmente decorre da ruptura de bolhas subpleurais/blebs apicais em pacientes magros e altos. O manejo inicial depende do tamanho e do quadro clínico: para pneumotórax grande e sintomático está indicada a drenagem pleural (toracostomia com tubo), preferencialmente no chamado triângulo seguro (linha anterior ao músculo peitoral maior até a linha axilar média, entre o 4.º e 5.º espaço intercostal), usando dissecção romba e inserção do dreno para o espaço pleural. A técnica segura inclui confirmar a entrada na pleura (às vezes com exploração digital orientada) e fixar o dreno; o sistema de drenagem deve permitir selo d’água para visualizar eventual escape de ar. A aspiração com pressão negativa (sucção) não é mandatório logo de cara: só se indica se não houver reexpansão ou persistir vazamento aéreo; o uso precoce e indiscriminado de sucção aumenta dor, risco de reexpansão pulmonar e costuma ser desnecessário. O pulo do gato na retirada do dreno é simples: o pulmão tem de estar reexpansado radiologicamente e o dreno não pode apresentar borbulhamento ao manobrar (tosse/Valsalva), ou seja, não deve haver evidência de fuga aérea. Em suma: pense em blebs, coloque o dreno no triângulo seguro (4.º–5.º EIC), não aplique sucção de rotina e só retire quando não houver vazamento de ar e o pulmão estiver expandido.

Alternativa A: INCORRETA. A ruptura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave) causa pneumomediastino e frequentemente empiema ou pneumotórax associado, mas não é a causa mais provável em um jovem previamente saudável com pneumotórax espontâneo de grande volume. No pneumotórax espontâneo primário o culpado clássico são as bolhas subpleurais apicais, não ruptura esofágica.

Alternativa B: INCORRETA. Inserir o dreno no 10.º espaço intercostal é errado e perigoso — esse nível é muito caudal e aumenta o risco de perfurar fígado, baço ou diafragma. O local recomendado para drenagem de pneumotórax é no triângulo seguro, geralmente no 4.º–5.º espaço intercostal na linha axilar anterior/média. Para hemotórax maciço pode-se escolher técnica e posição diferentes, mas nunca tão caudal como o 10.º EIC rotineiramente.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que se deve evitar sempre a exploração digital é imprecisa. Na prática correta do tubo torácico, realiza‑se dissecção romba até a pleura e, frequentemente, introduz‑se o dedo para confirmar entrada, sentir eventuais aderências ou coágulos e proteger contra lesões por trocarte. Em trauma torácico grave existe até a manobra de finger thoracostomy. Exploração indiscriminada e sem técnica pode causar problemas, mas a exploração digital dirigida e cuidadosa é parte da técnica segura.

Alternativa D: INCORRETA. A sucção contínua de −15 a −20 cmH2O não é obrigatória desde o início; ela é reservada para casos em que o pulmão não reexpande com dreno sob selo d’água ou quando há vazamento aéreo persistente. Colocar sucção rotineira precocemente pode aumentar dor, desconforto e risco de reexpansão pulmonar. Ou seja: sucção seletiva, não de uso imediato e universal.

Alternativa E: CORRETA. Essa é a regra prática para retirada do dreno: comprovar radiologicamente que o pulmão está reexpansado e verificar ausência de vazamento aéreo — clinicamente avaliado pela ausência de borbulhamento no frasco coletor, inclusive durante tosse ou manobra de Valsalva. Habitualmente espera‑se um período sem borbulhamento (e estabilidade clínica) antes de retirar o dreno.

Resposta: Alternativa E