Dica do autor: Na avaliação do derrame pleural o pulo do gato é separar transudato de exsudato — é isso que guia etiologia e conduta. Use os critérios de Light: exsudato quando a relação proteína pleura/soro > 0,5, LDH pleura/soro > 0,6 ou LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade. Exsudados resultam de processo inflamatório da pleura com aumento da permeabilidade capilar (infecção, neoplasia, embolia pulmonar, tuberculose, doenças autoimunes, pancreatite, e pleurites granulomatosas, entre outras). A sarcoidose pode cursar com pleurite granulomatosa levando a derrame pleural exsudativo, tipicamente linfocitário e de pequena a moderada monta — é incomum, mas quando aparece costuma mostrar características de exsudato. Já transudatos vêm de alterações hemodinâmicas (insuficiência cardíaca, cirrose/hepática — hidrothorax) com baixo teor proteico; atenção: diuréticos podem “enganar” os critérios de Light e transformar aspecto laboratorial do líquido, mas a fisiopatologia continua sendo transudativa.

Alternativa A: INCORRETA. Mixedema (hipotireoidismo grave) pode eventualmente causar derrame pleural, mas isso é pouco frequente. Quando presente, o líquido costuma ser de pequena monta e, na prática clínica, é tratado como derrame relacionado a alterações sistêmicas e retenção de líquidos; não é a causa clássica de exsudato pleural inflamatório como infeções, neoplasias ou pleurites granulomatosas. Ou seja: não é a melhor resposta para a pergunta que quer o causa típica de exsudato.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva é a causa clínica mais comum de derrame pleural, porém é classicamente associada a transudato, por aumento da pressão hidrostática. Fique ligado: pacientes em uso de diuréticos podem ter o líquido com características que atendem aos critérios de Light (falso exsudato), mas a fisiopatologia inicial é transudativa — por isso CHF não é resposta correta quando a questão pergunta por “derrame pleural exsudativo”.

Alternativa C: INCORRETA. Cirrose leva ao chamado hidrothorax hepático, que é tipicamente um transudato resultado do deslocamento de líquido peritoneal para o espaço pleural através de defeitos diafragmáticos, geralmente à direita. É uma causa de derrame pleural, mas não de exsudato inflamatório — logo, não é a escolha adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Obstrução da veia cava superior provoca congestão venosa jugular, edema de face e membros superiores e formação de circulação colateral; derrames pleurais não são a manifestação mais típica, e quando ocorrem a explicação fisiopatológica está mais para aumento da pressão venosa/excesso de líquido (efeito hemodinâmico) do que para pleurite inflamatória exsudativa. Portanto, não é a melhor resposta para “costuma cursar com exsudato”.

Alternativa E: CORRETA. Sarcoidose pode provocar pleurite granulomatosa com derrame pleural que, quando presente, tende a ser um exsudato linfocitário. Apesar de ser uma manifestação relativamente rara da doença, é a que mais se encaixa no enunciado que busca uma patologia associada a derrame pleural exsudativo — lembre que em sarcoidose o diagnóstico diferencial inclui tuberculose e neoplasia, e às vezes é necessário análise citológica, cultura e até biópsia pleural para confirmar granulomas não caseosos.

Resposta: Alternativa E