Dica do autor: Quando a criança tem síndrome de Down, a malformação cardíaca congênita mais comum é a comunicação interventricular (CIV). O pulo do gato ao examinar é saber que um sopro holossistólico começa com o primeiro ruído e vai até o segundo, sem espaços, e costuma ser causado por fluxo regurgitante ou por passagem direta de sangue entre câmaras em sístole (CIV, regurgitação mitral ou tricúspide). A presença de frêmito paraesternal, atividade precordial aumentada e uma terceira bulha (S3) apontam para sobrecarga volumétrica do ventrículo esquerdo — coisa típica de um grande shunt esquerda‑direita pela CIV. Tecnicamente, murmúrio em ejeção (sistólico em ejeção) tem formato crescendo‑decrescendo e se relaciona com fluxo através de valvas sem regurgitação direta (ex.: estenose aórtica/pulmonar ou sopro de fluxo); murmúrios diastólicos e contínuos têm características bem distintas (decrescendo precoce ou presença ao longo de sístole e diástole, respectivamente). Bater o olho e saber: frêmito + sopro que ocupa toda a sístole = holossistólico, muito sugestivo de CIV em lactente.

Alternativa A: INCORRETA. O sopro sistólico em ejeção tem morfologia crescendo‑decrescendo e está ligado ao jato que atravessa uma valva estreitada ou a um aumento de fluxo valvar; costuma ser máximo no pico da sístole e se localiza tipicamente em focos aórtico ou pulmonar. Não descreve frêmito paraesternal com extensão para região apical nem associa resposta clínica de sobrecarga volumétrica com S3. Portanto, não bate com o quadro.

Alternativa B: CORRETA. O sopro holossistólico preenche toda a sístole, indo de S1 até S2, e é clássico para CIV (quando localizado paraesternal esquerdo inferior), bem como para regurgitações. No lactente com síndrome de Down, frêmito paraesternal, pré‑cordial hiperativo e S3 apontam para um grande shunt interventricular e sobrecarga volêmica do VE — o conjunto clínico casa direitinho com um sopro holossistólico.

Alternativa C: INCORRETA. Sopro diastólico precoce costuma ser um sopro decrescente logo após S2 (p. ex., insuficiência aórtica ou pulmonar) e não se relaciona com frêmito sistólico nem com sinais de grande shunt sistólico. Não corresponde ao achado de uma terceira bulha e atividade precordial aumentada como neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Sopro telediastólico tardio (ou rumble diastólico) é associado a estenose valvar atrioventricular, por exemplo estenose mitral, e manifesta‑se no final da diástole, frequentemente com reforço por batimento atrial. É incomum em lactentes e não explica o frêmito e a sobrecarga sistólica descritos.

Alternativa E: INCORRETA. Sopro contínuo ("máquina") é típico de persistência do canal arterial (PCA) e não se limita à sístole: é audível ao longo de sístole e diástole, com pico em S2. Geralmente é melhor percebido em região infraclavicular esquerda e tem timbre distinto. O quadro com S3 e frêmito paraesternal tem muito mais cara de CIV do que de PCA.

Resposta: Alternativa B