Dica do autor: O quadro apresentado é altamente sugestivo de diabetes mellitus tipo 1 em fase de manifestação: poliúria/polidipsia, perda ponderal, glicemia de jejum confirmada >126 mg/dL e presença de glicosúria e cetonúria. O aspecto relevante para a decisão inicial é avaliar se há cetoacidose diabética franca, que exige internação e reidratação intravenosa com insulina IV. A cetoacidose é clinicamente definida por hiperglicemia, cetonemia/cetonúria e acidose metabólica (pH venoso <7,3 ou HCO3- <15 mEq/L). Neste caso o HCO3- está em 15 mEq/L, justo no limite, e o paciente não apresenta sinais de descompensação grave (sem vômitos persistentes, alteração do nível de consciência ou sinais de choque), o que permite iniciar tratamento com insulina subcutânea e ambulatorialmente, desde que haja orientação, educação ao paciente e familiar, monitorização e acesso a equipe de diabetes. Nunca deixe a confirmação laboratorial (como HbA1c) atrasar o início do tratamento quando há evidência clínica e bioquímica de insulinopenia; a hemoglobina glicada é importante para estratificar controle e tempo de doença, mas é complementar à conduta imediata. O pulo do gato é reconhecer sinais de gravidade que obrigam à internação: desidratação importante, acidose moderada a grave, hiponatremia sintomática, hipercalemia grave ou incapacidade de manter via oral.

Alternativa A: INCORRETA. Internar rotineiramente todo paciente com glicemia alta e cetonúria não é necessário se o quadro for estável. A internação com fluidos IV e insulina endovenosa é indicada na presença de cetoacidose moderada a grave (HCO3- <15 em muitos protocolos é critério, mas é preciso avaliar o conjunto: pH, sinais clínicos, vômitos, alteração do sensório). Aqui o HCO3- está no limiar e o paciente está hemodinamicamente estável, sem vômitos nem comprometimento do estado mental; portanto, internar de imediato para IV pode ser excesso. Porém fique ligado: se houver piora ou sinais de gravidade, a internação é mandatória.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar insulina subcutânea é a medida inicial apropriada. Em um paciente estável com diagnóstico clínico-bioquímico de diabetes tipo 1 e cetonúria leve, começa-se terapia com insulina de ação basal e bolus para corrigir hiperglicemia e suprimir cetogênese, associado a reidratação oral se tolerada e orientação educativa rigorosa. É essencial ajustar potássio (a insulina pode reduzir K+), ensinar monitorização capilar de glicemia, sinais de alerta, uso de canetas/agulhas, e encaminhar para equipe multidisciplinar. Não deixe a necessidade de exames complementares atrasar a insulina: a insulinoterapia é mandatória para evitar progressão a DKA.

Alternativa C: INCORRETA. Dosar hemoglobina glicada é útil para confirmar tempo médio de hiperglicemia e ajudar no diagnóstico diferencial, mas não é a etapa inicial quando já há hiperglicemia sintomática e cetonúria. A coleta de HbA1c não substitui a necessidade de começar o tratamento — ela vem depois, como complemento para estratificação e seguimento.

Alternativa D: INCORRETA. Medir HbA1c para "confirmar" o diagnóstico tem valor, mas, de novo, é um exame que não pode postergar a terapia. Além disso, a definição diagnóstica clínica e laboratorial já está satisfeita (glicemia elevada em jejum em dias distintos e sintomas), então a HbA1c é acessória neste momento. Confirme e trate: primeiro estabiliza, depois investiga e documenta.

Alternativa E: INCORRETA. Recomendar só um regime alimentar é insuficiente e perigoso aqui. A perda de peso, hiperglicemia e cetonúria indicam deficiência de insulina: dieta isolada não resolve a cetonese nem evita progressão para cetoacidose. A educação nutricional é fundamental, mas sempre associada à terapia com insulina no diabetes tipo 1.

Resposta: Alternativa B