Dica do autor: Fibromiomas uterinos variam muito em localização e comportamento: os submucosos projetam-se na cavidade endometrial e são os maiores responsáveis por sangramento uterino anormal e anemia; os intramurais, dependendo do tamanho e da localização, também podem aumentar o fluxo menstrual e causar sintomas compressivos. O tratamento deve considerar idade, desejo reprodutivo, intensidade dos sintomas e eficácia/definitividade da intervenção. Quando a paciente já completou a maternidade e apresenta anemia moderada por hipermenorreia ligada a miomas de tamanho moderado (algumas centímetros), o objetivo clínico é resolver o sangramento de forma definitiva e segura. A miomectomia é uma opção conservadora, mas carrega risco de recidiva e, em casos de múltiplos miomas ou sintomatologia importante, a histerectomia total é a solução mais definitiva, eliminando a causa do sangramento e a necessidade de novas intervenções. Tratamentos medicamentoso-hormonais, como prógestágenos contínuos ou análogos de GnRH, podem ser úteis como ponte (redução temporária do sangramento ou preparo pré-operatório), mas não são vistos como terapia definitiva em paciente sem desejo gestacional que apresenta anemia significativa.

Alternativa A: INCORRETA. Histeroscopia para exérese de mioma submucoso é a conduta indicada quando o objetivo é preservar o útero e tratar a causa do sangramento causada especificamente pela lesão submucosa. Aqui, embora a ressecção submucosa melhorasse o sangramento, há também um mioma intramural de volume considerável que pode continuar a contribuir para sintomas e recidiva. Além disso, a paciente não deseja mais gravidez: o pulo do gato é pensar na solução definitiva, não só paliativa. Portanto, somente histeroscopia seria insuficiente neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Análogo de GnRH reduz temporariamente o tamanho dos miomas e controla o sangramento, sendo útil como preparo pré-operatório em anemia severa ou para facilitar cirurgia minimamente invasiva. Contudo, é medida temporária e cara para uso contínuo, com efeitos adversos (sintomas menopausais, perda óssea se usado prolongadamente) — não é conduta definitiva em paciente sem desejo reprodutivo e com anemia moderada que precisa de resolução permanente.

Alternativa C: INCORRETA. Progestogênio contínuo pode reduzir sangramento em alguns pacientes, mas seu efeito sobre miomas volumosos é limitado e frequentemente insuficiente para corrigir anemia moderada causada por mioma submucoso e intramural. É uma opção quando se busca manejo clínico temporário ou quando cirurgia é contraindicada, mas aqui a paciente tem indicação de tratamento definitivo.

Alternativa D: INCORRETA. A associação histeroscopia (para o submucoso) e vídeo‑laparoscopia (para o intramural) é uma estratégia conservadora válida para quem quer preservar o útero e a fertilidade. No entanto, a paciente já não deseja gestação e apresenta anemia moderada: por isso, a escolha cirúrgica ideal tende a ser mais definitiva. Ademais, múltiplos procedimentos e risco de recidiva tornam essa opção menos vantajosa do que a histerectomia total no contexto apresentado.

Alternativa E: CORRETA. Histerectomia total é a conduta mais adequada neste cenário: paciente com 37 anos, já com filhos e sem desejo de gravidez, com sintomas significativos (hipermenorreia e anemia) e presença de mioma submucoso e intramural de tamanho moderado. A histerectomia resolve de forma definitiva o sangramento, elimina risco de recidiva e evita múltiplas intervenções futuras. É a opção de melhor relação risco/benefício quando não há necessidade de preservação uterina.

Resposta: Alternativa E