Dica do autor: A paciente traz quadro de sangramento uterino anômalo e dor; o ponto de partida do raciocínio é classificar o sangramento e priorizar causas comuns e potencialmente emergentes. Sangramentos na idade reprodutiva podem ser por anovulação (hemorragia uterina disfuncional), alterações estruturais do útero (miomas, adenomiose, pólipos), causas gestacionais (abortamento, gravidez ectópica) ou raridades como tumores ovarianos funcionantes que secretam hormônios. Na prática clínica o primeiro passo é sempre excluir gravidez (teste de gravidez qualitativo), avaliar sinais de instabilidade hemodinâmica e caracterizar o padrão do sangramento (regularidade, intensidade, dor associada). Hemorragia uterina disfuncional costuma ocorrer por anovulação com sangramentos irregulares, miomas e adenomiose tipicamente causam sangramento de padrão mais crônico/menorrágico e dor, enquanto abortamento vem com dor abdominal progressiva e história sugerindo gravidez. Tumores ovarianos funcionantes que causem sangramento por excesso hormonal existem, mas são raros; por isso, na paciente descrita, essa hipótese é a menos provável, embora deva ser lembrada em casos persistentes ou com sinais de hipertrofia/endócrinos.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia uterina disfuncional (diminuição da ovulação/ovulação irregular) é uma causa muito provável em mulher em idade reprodutiva com ciclos irregulares e metrorragia. É uma causa funcional e comum de sangramento intermenstrual e menometrorragia, especialmente em mulheres que não usam métodos hormonais. O quadro de ciclos irregulares reforça essa hipótese; portanto não é a menos provável.

Alternativa B: CORRETA. Tumor funcionante de ovário é a hipótese menos provável. Tumores ovarianos que secretam hormônio (por exemplo, granulosa que produz estrogênio) podem provocar sangramento uterino anômalo, mas são eventos raros na prática clínica comparados às outras causas listadas. Além disso, tais tumores costumam ter sinais e sintomas adicionais (massa pélvica, alterações endócrinas, sangramento pós-menopausa ou persistente) e não são a primeira hipótese em uma mulher de 35 anos com sangramento e ciclos irregulares; por isso é a alternativa correta para a pergunta do “menos provável”.

Alternativa C: INCORRETA. Miomatose uterina é uma causa muito plausível de metrorragia em mulheres em idade reprodutiva. Miomas submucosos ou intramurais grandes podem provocar sangramento uterino anormal e dor cólica. A apresentação pode ser com sangramento moderado e dor, e os miomas são epidemiologicamente mais frequentes que tumores ovarianos funcionantes. Assim, apesar de exigir confirmação por imagem, é uma hipótese bem provável, não a menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Abortamento (ou aborto em curso) deve sempre ser lembrado diante de sangramento uterino associado a cólicas, mesmo que a paciente relate uso de preservativo — falha contraceptiva existe. Clinicamente, abortamento costuma cursar com dor abdominal, sangramento e, muitas vezes, sinais de gravidez pré-existentes; o exame de gravidez rápido é primordial para confirmar ou excluir esta possibilidade. Portanto, não é a menos provável sem antes excluir gravidez.

Alternativa E: INCORRETA. Adenomiose tipicamente causa dismenorreia progressiva e menorragia em mulheres a partir da quarta década, mas já pode ocorrer aos 35 anos, sobretudo em mulheres multiparas. A combinação de dor menstrual acentuada com sangramento anômalo torna adenomiose uma hipótese plausível no contexto descrito, particularmente se houver aumento uterino difuso ao exame. Portanto também não é a opção menos provável.

Resposta: Alternativa B