Dica do autor: A prevenção da enxaqueca tem como objetivo reduzir a frequência, gravidade e duração das crises e melhorar a qualidade de vida. Indicadores para iniciar profilaxia incluem crises frequentes (ex.: ≥4/mês), falha de terapêutica aguda, efeitos adversos ou contraindicações aos tratamentos abortivos, e perda funcional importante. As classes com maior evidência são beta-bloqueadores (ex.: propranolol), alguns antiepilépticos (ex.: topiramato), antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina, nortriptilina) e bloqueadores de CGRP nas formas refratárias ou crônicas. Escolha do fármaco considera comorbidades (insônia, depressão, ansiedade, hipertensão), perfil de efeitos colaterais, sexo e possibilidade de gravidez. Atenção: terapêutica hormonal contendo estrógeno não é estratégia profilática para enxaqueca; pode até agravar a cefaleia e, no caso de enxaqueca com aura, aumentar o risco vascular arterial, sendo geralmente desaconselhada.

Alternativa A: CORRETA. Propranolol é um dos medicamentos de primeira linha para profilaxia da enxaqueca. Age por mecanismos que envolvem modulação autonômica e neurotransmissão, reduzindo a frequência das crises. Dose inicial baixa com titulação (ex.: 40–80 mg/dia dividido, ajustando conforme resposta) é prática comum. Contraindicações: asma/broncospasmo significativo, bradicardia sintomática, bloqueio AV de alto grau e insuficiência cardíaca descompensada. Em mulheres em idade fértil, discutir uso e efeitos, mas não é teratogênico como alguns anticonvulsivantes.

Alternativa B: CORRETA. Amitriptilina, um tricíclico, tem boa evidência para profilaxia em doses baixas (ex.: 10–25 mg à noite, titulação conforme tolerância e efeito). Útil quando há insônia, dor crônica ou componente depressivo/anímico concomitante — é o pulo do gato quando se quer tratar duas pedras de uma vez só. Limitaçõess: efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação), ganho de peso e risco em pacientes com cardiopatia; cuidado na interação com outros antidepressivos e risco de sedação.

Alternativa C: CORRETA. Nortriptilina é um metabólito da amitriptilina com perfil parecido, porém geralmente melhor tolerada em termos anticolinérgico e sedativo. Também é usada em profilaxia da enxaqueca, especialmente quando amitriptilina provoca muitos efeitos adversos. A posologia costuma ser mais bem tolerada, mas atenção às mesmas contraindicações cardíacas.

Alternativa D: CORRETA (com ressalvas). Sertralina é um ISRS e não é considerada tratamento de primeira linha para profilaxia da enxaqueca; a evidência de benefício direto é limitada. Ainda assim, pode ser usada quando há comorbidade importante de depressão ou ansiedade — tratar o transtorno comórbido pode indiretamente melhorar a cefaleia. Em outras palavras, não espere que sertralina seja tão eficaz quanto propranolol ou amitriptilina para reduzir a frequência das crises, mas ela tem espaço no manejo individualizado quando há indicação psiquiátrica.

Alternativa E: INCORRETA. Etinilestradiol (estrógeno sintético presente em anticoncepcionais combinados) não é utilizado para prevenir enxaqueca. Pelo contrário: pílulas combinadas podem agravar cefaleia em algumas mulheres e, sobretudo na presença de enxaqueca com aura, aumentam o risco de eventos isquêmicos arteriais (AVC), motivo pelo qual são geralmente contraindicadas nessa situação. Para controle hormonal em portadoras de enxaqueca, prefira métodos sem estrogênio ou estratégias específicas com avaliação individualizada — mas não conte com etinilestradiol como profilaxia.

Resposta: Alternativa E