Dica do autor: Sangramento vaginal no terceiro trimestre, sobretudo em paciente com duas cesáreas prévias, sempre acende um sinal de alerta para placenta prévia e para o risco aumentado de placenta acreta. O pulo do gato ao avaliar esse quadro é primeiro garantir estabilidade materna e fetal e, em seguida, localizar a placenta antes de qualquer manobra que acesse o canal de parto. Toque vaginal sem antes excluir placenta prévia pode transformar um sangramento controlado em uma hemorragia grave. Assim, o exame de imagem — preferencialmente ultrassom, inicialmente transabdominal e, se necessário, transvaginal — é o passo chave para definir diagnóstico e conduta. Se a paciente estiver hemodinamicamente estável, sem dinâmica uterina e com BCF preservado, a conduta costuma ser expectante: monitorização materno‑fetal, acesso venoso, tipagem e reserva de sangue, corticoterapia para maturação fetal (já que estamos com 27 semanas), e transferência para centro com suporte perinatal se necessário. Tocolíticos não são rotina apenas por sangramento; e o toque só vem depois do ultrassom que descarte placenta prévia. Fique ligado também na história de cesáreas prévias: confirmações de prévia em gestantes com cicatriz uterina mudam a estratégia, pois a chance de necessidade de cesárea e de complicações cirúrgicas aumenta.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer toque vaginal antes de localizar a placenta é arriscado. Se houver placenta prévia, o toque pode causar hemorragia profusa. Mesmo com sangramento pequeno em especular e paciente estável, a prioridade é localizar a placenta por ultrassom. Toque só depois de ter certeza de que não se trata de placenta prévia.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassom é correto, mas a proposta de inibir o trabalho de parto de imediato não faz sentido no contexto apresentado: a paciente não está em atividade de parto (dinâmica uterina negativa) e tocolíticos não são indicados rotineiramente por sangramento em suspeita de placenta prévia; além disso, tocolíticos podem mascarar situação que exige intervenção. O manejo inicial é expectante e suporte, não tocolítico de pronto.

Alternativa C: INCORRETA. Toque vaginal combinado com inibição do trabalho de parto é dupla-problema: o toque sem imagem é contraindicado se houver suspeita de placenta prévia; e, como dito, inibir trabalho de parto não é conduta de primeira linha diante de sangramento sem contrações. Portanto, essa alternativa junta atitudes que podem ser danosas ou desnecessárias.

Alternativa D: CORRETA. Ultrassom para localizar a placenta e conduta expectante são a sequência lógica quando a paciente está estável, sem dinâmica uterina e com BCF preservado. Além do ultrassom, na prática você garante acesso venoso, monitorização, tipagem sanguínea e preparo para corticoterapia fetal (dada a prematuridade de 27 semanas), além da avaliação para possível transferência para centro com UTI neonatal se necessário. Se o ultrassom confirmar placenta prévia baixa ou central, planeja‑se o seguimento e, conforme evolução, a decisão pelo momento do parto — lembrando o risco aumentado de histerotomia difícil e de acreta em quem tem múltiplas cesáreas prévias.

Resposta: Alternativa D