Dica do autor: Neste paciente temos sinais clássicos de doença arterial periférica com comprometimento isquêmico da ponta do pé: histórico de tabagismo, DM e úlcera que não cicatriza. O ponto chave é distinguir claudicação isolada de isquemia ameaça de membro — a presença de lesão trófica atípica ou não cicatrizante eleva o caso para risco de perda tecidual e exige abordagem revascularizadora rápida. O pulo do gato é lembrar que, na presença de perda de tecido ou úlcera isquêmica, o tratamento conservador com drogas para claudicação ou apenas observação não serve; o objetivo passa a ser restaurar fluxo arterial para permitir cicatrização e evitar amputação. A imagem anatômica detalhada das artérias infrápopliteas e do arco plantar é essencial: a arteriografia (angiografia com meio de contraste) além de diagnóstico, permite tratamento endovascular imediato (angioplastia distal) quando tecnicamente viável. Fique ligado também que exames não invasivos (ABI, doppler) podem ser enganadores em diabéticos por calcificação arterial e não substituem a avaliação angiográfica quando há úlcera que não cicatriza.

Alternativa A: INCORRETA. O cilostazol melhora distância de marcha na claudicação intermitente, mas não é terapia adequada quando já há perda tecidual/úlcera não cicatrizada. Além disso, o efeito do cilostazol é sintomático e não promove revascularização; usar só antibiótico e esperar 1 mês coloca o paciente em risco de progressão para infecção profunda e possível necessidade de amputação. Portanto não é a conduta correta nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. O ecodoppler arterial é útil como triagem, mas a proposta de manter observação por 3 meses com base num índice arbitrário de “0,8” nas artérias distais é inadequada. Primeiro, em diabéticos o índice tornozelo-braquial e valores derivados podem estar falsamente elevados por calcificação; segundo, na presença de úlcera isquêmica a conduta não é observação prolongada — é avaliar para revascularização sem demora. Ou seja, o doppler pode complementar a avaliação, mas não substitui a angiografia quando há tecido em risco.

Alternativa C: CORRETA. A angiografia com contraste permite mapear com precisão a anatomia arterial e identificar lesões infrainguinais e infrapoplíteas responsáveis pela isquemia. Além disso, em centros com capacidade endovascular, a arteriografia possibilita realização imediata de angioplastia (inclusive distal) visando restabelecer fluxo e promover cicatrização da úlcera. Na prática, para paciente com úlcera não cicatrizada e sinais de isquemia, essa é a conduta indicada, desde que não haja contraindicação ao contraste.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoagulação plena não é tratamento de escolha para isquemia crônica por aterosclerose periférica e não reverte a isquemia de membro por oclusões crônicas. Anticoagular pode ser necessário em trombose aguda ou embolia, mas não previne cicatrização de úlceras isquêmicas nem substitui revascularização. Além disso, anticoagulação aumenta risco hemorrágico sem benefício comprovado neste cenário.

Resposta: Alternativa C