Dica do autor: O quadro descrito é típico de neuropatia diabética dolorosa distal simétrica: queimação em terço distal, pior à noite, alteração de sensibilidade e presença de pulsos preservados (afasta claudicação por insuficiência arterial). O pulo do gato aqui é tratar simultaneamente três frentes: 1) reduzir risco cardiovascular e proteger rim (paciente com diabetes de longa data, tabagista, LDL muito alto e proteinúria); 2) controlar glicemia adequadamente (agora com glicemia de jejum muito alta, apesar de terapia oral máxima); 3) manejar a dor neuropática com medicações de primeira linha para esse tipo de dor. Para a proteção renal e cardiovascular, iniciar um IECA (enalapril) por efeito antiproteinúrico e controle pressórico, além de estatina para aterosclerose (LDL 188 mg/dL exige estatina). AAS em baixas doses pode ser considerado em paciente diabético de alto risco cardiovascular. No manejo da dor neuropática, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e inibidores da recaptação (duloxetina) e antiepilépticos como pregabalina/gabapentina são primeiras escolhas; analgésicos comuns (AINEs) têm papel limitado na dor neuropática. Para controle glicêmico inicial, acrescentar insulina NPH noturna é estratégia prática para reduzir glicemia de jejum em paciente já em sulfonilureia+metformina. No fim das contas, a conduta que reúne estatina, IECA, antiplaquetário (quando indicado), controle glicêmico com insulina noturna e tratamento da dor com amitriptilina + analgésico leve (paracetamol) é a mais coerente.

Alternativa A: INCORRETA. Embora traga estatina e AAS, erra ao indicar diclofenaco e tramadol como tratamento da dor neuropática (AINEs e opioides não são primeira linha para neuropatia diabética). Além disso propõe suspender ambos os hipoglicemiantes e iniciar esquema insulínico intensivo sem necessidade imediata — o passo mais pragmático é acrescentar insulina NPH noturna para corrigir a hiperglicemia de jejum antes de partir para insulina intensiva. Falta também o IECA para proteinúria.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar fibrato e manter apenas orientação dietética é inadequado: triglicérides estão normais; o problema é LDL muito alto, que exige estatina. Carbamazepina não é escolha de primeira linha para neuropatia distal (usa-se mais para neuralgias focais) e o sulfentanil (opioide potente) é desproporcional e perigoso para manejo crônico. Manter só metformina diante de glicemias de jejum em 220 mg/dL é insuficiente.

Alternativa C: INCORRETA. Mistura medidas inadequadas: fibrato não é indicado para correção de LDL isolado; codeína e carbamazepina não são as melhores escolhas para neuropatia diabética; acarbose não tem papel aqui e acrescenta risco de hipoglicemia quando combinado a sulfonilureia. Além disso falta introdução de estatina e estratégia renal adequada.

Alternativa D: INCORRETA. O enunciado mostra que esta alternativa contém a conduta correta na prática — estatina, IECA, tratamento da dor com amitriptilina e adição de insulina NPH noturna — porém, nesta prova a alternativa correta está identificada como a alternativa E (tratamento idêntico). Ou seja, D é redundante/duplicata e, para efeito de gabarito, não é a opção marcada como correta.

Alternativa E: CORRETA. Reúne as medidas essenciais: AAS (considerar na prevenção cardiovascular em paciente diabético de alto risco), enalapril (proteção renal e controle pressórico diante de proteinúria), sinvastatina (corrigir LDL elevado), paracetamol + amitriptilina (analgésico de resgate e tratamento de primeira linha para dor neuropática), e associação de insulina NPH antes do jantar para melhorar controle glicêmico noturno/jejum. É a conduta mais racional e integral para este caso.

Resposta: Alternativa E