Dica do autor: Um cálcio sérico elevado associado a PTH inapropriadamente alto é a assinatura bioquímica da hiperparatireoidismo primário. Em termos práticos, quando o PTH não está suprimido frente à hipercalcemia, a causa mais provável é uma produção autônoma de PTH (adenoma ou hiperplasia das paratireoides). O manejo não se baseia apenas no exame de imagem para decidir cirurgia: a indicação operatória é clínica e laboratorial — pacientes sintomáticos (litíase renal, sintomas ósseos, fratura, dor óssea persistente), jovens (geralmente <50 anos) ou com complicações/alterações laboratoriais significativas têm indicação de paratireoidectomia. Imagens (ultrassom, cintilografia) servem para localizar o lesão pré‑operatória, não para diagnosticar ou excluir a doença. Outras causas de hipercalcemia (intoxicação por vitamina D, neoplasias, medicamentos) tipicamente produzem supressão do PTH; já a insuficiência renal crônica leva a hiperparatireoidismo secundário com cálcio normal ou baixo na maior parte das vezes. Portanto, o pulo do gato é bater o olho nos valores: cálcio alto + PTH alto = paratireoidismo primário e, no contexto clínico (dor óssea crônica, paciente jovem), há forte indicação cirúrgica.

Alternativa A: CORRETA. A combinação de hipercalcemia com PTH elevado/inadequado aponta para hiperparatireoidismo primário. Como a paciente tem sintomas ósseos (lombalgia de longa data) e é relativamente jovem (40 anos), há forte indicação de paratireoidectomia para tratar a causa de base e prevenir progressão da doença óssea e outras complicações. A decisão operatória é clínica-laboratorial; a imagem só ajuda a localizar a lesão antes da cirurgia.

Alternativa B: INCORRETA. Na insuficiência renal crônica ocorre hiperparatireoidismo secundário com PTH elevado, mas o cálcio sérico costuma estar normal ou baixo (devido à retenção de fósforo e diminuição da produção de 1,25‑OH vitamina D). Além disso, haveria sinais clínicos e exames que indicam disfunção renal (creatinina, TFG alterada), o que não é informado no caso. Portanto, insuficiência renal crônica não explica hipercalcemia com PTH não suprimido como primeira hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. O mielograma é indicado quando se suspeita doença hematológica como mieloma múltiplo. No mieloma a hipercalcemia é mediada por reabsorção óssea tumoral e costuma vir acompanhada de PTH suprimido; aqui o PTH está elevado, o que aponta para paratireoidismo primário, não para mieloma. Exames mais adequados inicialmente, caso se suspeitasse mieloma, seriam EPP, imunofixação e raio‑X esquelético, não o mielograma como primeiro passo para confirmar hiperparatireoidismo.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia cervical é exame de localização que pode falhar em identificar pequenos adenomas ou glândulas ectópicas; um exame normal não exclui hiperparatireoidismo nem afasta a indicação cirúrgica quando há diagnóstico bioquímico e indicação clínica. Em outras palavras: imagem negativa não significa “tudo bem, não opera”.

Alternativa E: INCORRETA. Na intoxicação por vitamina D o cálcio está elevado, mas o PTH costuma estar suprimido (feedback negativo). Aqui o PTH está elevado, portanto vitamina D em excesso não é a hipótese principal. É preciso lembrar sempre de interpretar cálcio e PTH juntos: PTH alto com cálcio alto favorece paratireoidismo primário.

Resposta: Alternativa A