Dica do autor: A gravidez ectópica tubária é uma emergência potencialmente grave, mas o manejo deve ser individualizado. O pulo do gato para decidir entre tratamento medicamentoso e cirúrgico é avaliar estabilidade hemodinâmica, presença de sangramento ativo ou sinais de ruptura, tamanho do hematossaco/lesão anexial, níveis de beta-hCG e possibilidade de seguimento. Paciente estável, sem dor intensa ou sinais de hemoperitônio, com massa anexial pequena e beta-hCG relativamente baixo, é candidata ao metotrexato. O metotrexato pode ser usado em esquema único ou multi-dose; a escolha depende do quadro e do nível inicial de hCG. A taxa de sucesso do tratamento médico cai conforme o beta-hCG aumenta e conforme a massa cresce; tradicionalmente considera-se favorável quando a massa tem ≤3,5–4 cm e o beta-hCG <5.000 mUI/ml, sem atividade cardíaca embrionária. Em contrapartida, cirurgia (preferencialmente por laparoscopia em serviço habilitado) é indicada se houver instabilidade, suspeita de ruptura, dor intensa, hemoperitônio, massa grande com risco aumentado de ruptura, atividade cardíaca embrionária ou contraindicação ao metotrexato (doença hepática/renal, anemia, problemas hematológicos, amamentação, impossibilidade de seguimento). Sempre pesar risco/benefício e garantir monitorização laboratorial e clínica durante o seguimento.

Alternativa A: INCORRETA. O critério "tumor anexial > 2 cm" isolado não obriga cirurgia. Há variação nos cortes usados, mas o limite que costuma orientar para tratamento clínico é por volta de 3,5–4 cm, não 2 cm. Além disso, a decisão considera também estabilidade hemodinâmica, beta-hCG, presença de atividade cardíaca embrionária e condições para seguimento. Paciente estável com massa de 3,5 cm e beta-hCG de 2.200 mUI/ml pode ser tratada com metotrexato, portanto afirmar cirurgia apenas por tamanho >2 cm é exagerado e impreciso.

Alternativa B: INCORRETA. Cirurgia indiscriminada "independente do tamanho e do beta-hCG" não é padrão. Embora laparoscopia seja a via preferida quando indicada, operar todas as pacientes sem considerar condições clínicas e possibilidade de tratamento médico expõe a paciente a procedimento invasivo desnecessário, maior morbidade e risco de perda tubária. O correto é avaliar critérios que tornam o tratamento clínico seguro e eficaz; quando presentes, o metotrexato é alternativa valida e conservadora.

Alternativa C: CORRETA. Está alinhada aos critérios clássicos para tratamento medicamentoso: paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de ruptura, massa anexial pequena (3,5 cm) e beta-hCG abaixo do limiar usualmente aceitável para sucesso (2.200 mUI/ml, bem abaixo de 5.000). Não há relato de atividade cardíaca embrionária nem contraindicações ao metotrexato. Logo, o tratamento medicamentoso (por exemplo esquema de dose única e seguimento seriado de beta-hCG) é a escolha adequada, com explicitação ao paciente sobre necessidade de adesão ao seguimento e possibilidade de falha exigindo cirurgia.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que o tratamento medicamentoso vale "independente do beta-hCG" porque o tumor tem menos de 6 cm é incorreto. O tamanho isolado até 6 cm não torna automático o uso de metotrexato; níveis muito altos de beta-hCG, dor intensa, atividade cardíaca embrionária e contraindicações ao fármaco alteram a escolha. Além disso, massas muito grandes têm maior risco de ruptura mesmo com hCG moderado. Portanto não se pode prescrever metotrexato apenas com base no limite de 6 cm.

Resposta: Alternativa C