Dica do autor: Na prática clínica a escolha do método contraceptivo se apoia na avaliação do risco individual e nas indicações/contraindicações relativas ao quadro clínico da mulher. O pulo do gato é lembrar que métodos hormonais combinados (estrógeno + progestagênio) carregam maior risco trombótico e cardiovascular, sendo evitados em situações como tabagismo intenso em idades mais avançadas, história de doença arterial ou trombótica. Já os métodos apenas com progestagênio (oral, injetável, implante, DIU com levonorgestrel) têm perfil de segurança cardiovascular e trombótico melhor do que os combinados, sendo muitas vezes alternativas quando os estrógenos são contraindicados. Os DIUs (cobre e levonorgestrel) são métodos intrauterinos eficazes: o de cobre é não hormonal e útil quando se quer evitar qualquer exposição hormonal sistêmica; o liberador de levonorgestrel tem ação principalmente local com baixa absorção sistêmica. Em relação ao câncer de mama, a presença de neoplasia ativa ou recente costuma contraindicar métodos com progestágenos sistêmicos; após período livre de doença (geralmente considerado 5 anos em muitos cenários), opções não hormonais como o DIU de cobre são escolhas sensatas. No fim das contas, bater o olho e saber classificar risco (inaceitável, relativo ou aceitável) facilita a prescrição segura.

Alternativa A: INCORRETA. Afirmar que métodos hormonais combinados e progestágenos são igualmente contraindicados em tabagistas é um exagero. Os contraceptivos combinados têm restrição importante em fumantes, sobretudo acima de 35 anos ou com alto consumo de cigarro, por aumento do risco cardiovascular (classificação de risco alto). Contudo, os progestágenos isolados (pílula só de progestógeno, implante, DIU com levonorgestrel, injetáveis) não partilham esse mesmo nível de contraindicação para tabagistas; em muitos casos são alternativas seguras quando os estrógenos não são recomendados.

Alternativa B: INCORRETA. Não é verdade que DIU de cobre e DIU liberador de levonorgestrel são igualmente contraindicados em pacientes com doença coronariana. Pelo contrário: ambos os DIUs são métodos intrauterinos locais e costumam ser opções adequadas em mulheres com doença cardiovascular, pois não apresentam os riscos sistêmicos associados ao estrógeno. Já a contracepção oral combinada é, em geral, desaconselhada em pacientes com doença arterial coronariana.

Alternativa C: INCORRETA. O acetato de medroxiprogesterona (injetável trimestral) não tem contraindicação absoluta em mulheres com história prévia de trombose venosa profunda. Métodos apenas com progestágeno apresentam risco trombótico muito menor que os combinados; portanto, antecedente de trombose venosa geralmente não impede o uso de métodos progestagênicos isolados. A decisão, claro, deve considerar o quadro clínico global e a necessidade de anticoagulação, mas não se trata de proibição absoluta.

Alternativa D: CORRETA. Em mulheres com antecedente de câncer de mama que estão pelo menos cinco anos livres da doença, o DIU de cobre é uma ótima opção porque é não hormonal e evita exposição sistêmica a progestágenos ou estrógenos, que podem ser indesejáveis em contexto oncológico. É uma alternativa eficaz e segura para contracepção quando métodos hormonais estão contraindicados ou quando se prefere evitar qualquer contribuição hormonal.

Resposta: Alternativa D