Dica do autor: O diagnóstico de síndrome de Cushing exige uma sequência lógica para evitar erros: primeiro descarte causas externas (uso de glicocorticoides) que são a causa mais comum; aí sim faça testes de triagem para confirmar hipercortisolismo endógeno (pelo menos dois testes laboratoriais positivos entre os de primeira linha); depois determine se o quadro é dependente ou independente de ACTH medindo o ACTH plasmático; por fim, realize exames de imagem direcionados conforme o resultado (RM de hipófise quando for dependente de ACTH, imagem adrenal se for independente). Saiba também os pulos do gato: testes como cortisol salivar noturno e cortisol urinário de 24 h avaliam cortisol livre e não são influenciados por variação de CBG; o teste com 1 mg de dexametasona overnight é simples e sensível, mas pode ser afetado por indutores enzimáticos e por uso de estrogênio; pseudo-Cushing (obesidade, depressão, alcoolismo) e estados fisiológicos (gravidez, trabalho em turnos) podem causar resultados falsos-positivos, exigindo interpretação cuidadosa e, às vezes, mais de um método diagnóstico. A RM de hipófise não é o primeiro passo porque muitos achados são incidentais e microadenomas podem não ser visíveis; por isso só se solicita imagem depois de confirmar hipercortisolismo e tipá-lo pelo ACTH.

Alternativa A: INCORRETA. Sequência 1-2-3-4 começa medindo o ACTH antes mesmo de confirmar hipercortisolismo e sem excluir o uso exógeno. Medir ACTH como primeiro passo é um erro prático: sem ter confirmado que há excesso de cortisol, a dosagem de ACTH pode levar a interpretações equivocadas e exames desnecessários. Além disso, só pedir RM de hipófise (item 2) antes de confirmar hipercortisolismo causa muitos achados incidentais e confunde a investigação.

Alternativa B: INCORRETA. Sequência 3-2-1-4 sugere confirmar hipercortisolismo (ok) e já fazer RM de hipófise em seguida, antes de dosar ACTH e sem primeiro afastar causa exógena. Fazer imagem pituitária logo após testes de triagem é precoce: primeiro confirme hipercortisolismo, depois meça ACTH para orientar qual imagem pedir (hipófise vs adrenais). Além disso não ter excluído inicialmente o uso de glicocorticoide (exógeno) é falha grosseira.

Alternativa C: CORRETA. Sequência 4-3-1-2 está certinha: primeiro afastar Cushing exógeno (história detalhada sobre corticoides tópicos, inalatório, intra-articular, óculos de prescrição, medicações que contenham esteroide); depois realizar testes de triagem (cortisol salivar noturno, cortisol urinário de 24 h e teste de supressão com 1 mg de dexametasona — preferir mais de um teste positivo para confirmar); em seguida dosar ACTH para classificar em ACTH-dependente ou independente; por fim, solicitar RM de hipófise se ACTH indicar dependência de ACTH (ou imagem adrenal se ACTH suprimido). Essa ordem minimiza falsos-positivos e evita imagens desnecessárias.

Alternativa D: INCORRETA. Sequência 4-3-2-1 coloca a RM de hipófise antes da dosagem de ACTH, ou seja, faz imagem antes de tipar o eixo ACTH — o que é incorreto. Como já dito, a RM pode mostrar nódulos incidentais e microadenomas e não diferencia etiologia; a dosagem de ACTH vem antes da imagem para direcionar o sítio a ser imaginado.

Alternativa E: INCORRETA. Sequência 3-4-1-2 começa pelos testes de triagem (ok) mas, logo depois, tenta afastar o Cushing exógeno só na terceira posição; na prática, a investigação clínica para uso de glucocorticoide deve vir antes dos exames laboratoriais, pois é a causa mais comum e muda completamente a conduta. Além disso a dosagem de ACTH deve vir antes da RM.

Resposta: Alternativa C