Dica do autor: Quando enfrentamos uma obstrução de intestino delgado em um paciente idoso, o pulo do gato é pensar nas etiologias menos comuns além das bridas e tumores: a impactação por cálculo biliar (ilío biliar) é uma delas. O mecanismo envolve formação de fístula colecistoentérica por episódios repetidos de colecistite crônica, passagem de um cálculo para o lúmen intestinal e impactação preferencialmente no íleo terminal. Radiologicamente existe a famosa tríade de Rigler: sinais de obstrução intestinal, pneumobilia (aerobilia) e evidência de cálculo ectópico. A aerobilia resulta da comunicação entre sistema biliar e intestino, permitindo entrada de ar na árvore biliar — é, portanto, um achado que aponta diretamente para etiologia biliar da obstrução. Hoje, a tomografia de abdome é o melhor exame para confirmar o diagnóstico, localizar o cálculo e identificar a fístula, mas no atendimento inicial um radiograma simples que demonstre pneumobilia já muda completamente o raciocínio e a conduta.

Alternativa A: INCORRETA. Níveis hidroaéreos no radiograma de abdome indicam obstrução intestinal, mas não informam a causa. São achados sensíveis para o diagnóstico de obstrução (mostram acúmulo de líquido e ar nas alças), porém inespecíficos: qualquer obstrução mecânica — bridas, neoplasia, hérnia estrangulada, íleo biliar — pode apresentá‑los. Ou seja, ajudam a estabelecer o problema (SBO), mas pouco adicionam para elucidar a etiologia.

Alternativa B: INCORRETA. Restos alimentares na sonda nasogástrica apenas confirmam estase gástrica e refluxo proximal, achado esperado em obstrução alta ou distal com vômitos/retardamento do esvaziamento. Não aponta origem específica como a biliar; é um sinal de gravidade e necessidade de descompressão, não de etiologia.

Alternativa C: CORRETA. Aerobilia no radiograma de abdome agudo sugere fortemente comunicação entre o trato biliar e o intestinal — exatamente o que ocorre na fístula colecistoentérica que permite a passagem de um cálculo para o lúmen e, consequentemente, a obstrução. Na prática, quando vemos pneumobilia associada a sinais de obstrução, devemos suspeitar de ílio biliar até prova em contrário; é o achado que mais subsidia a etiologia biliar do quadro. Atenção: é preciso correlacionar clinicamente, pois pneumobilia também pode ocorrer após procedimentos endoscópicos, anastomoses biliares ou infecções por germes produtores de gás.

Alternativa D: INCORRETA. Massa palpável na pelve orienta mais para etiologias de alça fixa, massas anexiais, tumor pélvico ou fecaloma; raramente representa um cálculo ileal impactado (que costuma se localizar mais proximalmente, no íleo terminal). Além disso, na obstrução do intestino delgado a palpação de massa é pouco sensível e não é um achado que direcione especificamente para origem biliar.

Resposta: Alternativa C