Dica do autor: A icterícia neonatal é a coloração amarelada da pele e mucosas de recém-nascidos devido ao acúmulo de bilirrubina. É uma condição comum e geralmente benigna, mas em alguns casos, pode indicar condições subjacentes mais graves. As zonas de Krammer são um ponto importante do exame físico e ajudam a estimar a gravidade desse paciente.

Fonte: BRASIL (2012)

A fisiopatologia dessa icterícia pode se dar por alguns fatores:

• Diminuição da captação e conversão hepáticas por imaturidade enzimática
• Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada pela menor meia-vida da Hb fetal
• Jejum e demora para eliminação do mecônio com aumento da circulação êntero-hepática e reabsorção de bilirrubina
• Escassa flora intestinal e aumento da ação da enzima betaglicorunidase que aumenta a reabsorção de bilirrubina

Entretanto, alguns fatores de risco devem chamar a sua atenção para prováveis causas patológicas, como:

• Icterícia nas primeiras 24-36h de vida
• Prematuridade ou baixo peso ao nascer
• Incompatibilidade ABO, Rh ou por antígenos irregulares
• Céfalo-hematoma ou sangramento significativo
• Perda ponderal acentuada
• Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia
• BT na zona de alto risco (P > 95) ou intermediária superior (P 75-95) antes da alta hospitalar
• Aumento súbito da bilirrubina > 5 mg/dl ao dia - Descendência asiática
• Filhos de mãe diabética

Em uma pequena proporção de pacientes, com níveis elevados críticos de bilirrubina indireta, pode desenvolver encefalopatia bilirrubínica. O risco é a encefalopatia bilirrubínica, que se manifesta nos primeiros dias com letargia, hipotonia e sucção fraca. Se a hiperbilirrubinemia não for tratada, surgem sintomas mais graves, como a hipertonia, hipertermia e choro agudo de alta intensidade. As crianças que sobrevivem desenvolvem a forma crônica da doença, apresentando sintomas como paralisia cerebral grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar, displasia dentária e, ocasionalmente, deficiência mental.

A ressonância magnética cerebral em recém-nascidos afetados revela sinais bilaterais e simétricos de alta intensidade no globo pálido. As formas de terapia mais utilizadas no tratamento da hiperbilirrubinemia indireta são a fototerapia e a EST, e, em alguns casos, a imunoglobulina standard endovenosa.

Os níveis de bilirrubinas para indicar fototerapia e exsanguineotransfusão (EST), de acordo com idade gestacional e tempo de vida, encontram-se abaixo.

• Hiperbilirrubinemia grave é definida como TSB >25 mg/dL (428 micromol/L).
• Hiperbilirrubinemia extrema ou perigosa é definida como TSB ≥30 mg/dL (513 micromol/L).
• A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica ou se a BT estiver 5

mg/dL acima dos níveis referidos.

O nomograma de Bhutani é uma ferramenta gráfica que auxilia na avaliação do risco de hiperbilirrubinemia em recém-nascidos. Ele é utilizado para monitorar os níveis de bilirrubina total em relação à idade do bebê e a presença de fatores de risco. Quando os níveis de bilirrubina ultrapassam o percentil 95, há um maior risco de desenvolver hiperbilirrubinemia significativa, ajudando a definir condutas e abordagem diagnósticas.

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022

Vamos para as alternativas. Lembrando que queremos a INCORRETA.

Alternativa A: INCORRETA. A icterícia é um fenômeno comum em recém-nascidos devido à imaturidade do fígado na metabolização da bilirrubina. Cerca de 85% dos recém- nascidos a termo, assim como muitos prematuros, apresentam icterícia clinicamente visível.

Alternativa B: INCORRETA. A icterícia fisiológica é causada pelo aumento da bilirrubina indireta, uma substância normalmente produzida pela quebra das células vermelhas do sangue. Esse aumento é uma adaptação necessária à transição do ambiente intrauterino para a vida extrauterina, onde o fígado do recém-nascido está se ajustando ao novo processo metabólico.

Alternativa C: INCORRETA. A fototerapia é indicada para reduzir os níveis de bilirrubina total, que inclui tanto a bilirrubina indireta como a direta. A decisão de iniciar a fototerapia é baseada em valores específicos de bilirrubina total, independentemente de o bebê ser prematuro ou de termo.

Alternativa D: INCORRETA. A fototerapia é considerada uma intervenção eficaz para reduzir os níveis de bilirrubina, convertendo-a em uma forma mais facilmente excretável pelo corpo. A exposição à luz solar direta não é recomendada para tratamento, pois a fototerapia controlada em ambiente hospitalar é mais segura e eficiente.

Alternativa E: CORRETA. A progressão céfalocaudal da icterícia, conhecida como zonas de Kramer, oferece uma avaliação visual aproximada da bilirrubina sérica (que cai muito em prova!!), mas não é um método preciso para determinar os níveis exatos da substância no sangue. Portanto, embora seja útil como uma ferramenta clínica rápida, ela não substitui a medição direta da bilirrubina sérica, que é essencial para decisões terapêuticas precisas na gestão da hiperbilirrubinemia neonatal.

Resposta: Alternativa E.