Dica do autor: Thoracocentese é um procedimento diagnóstico e/ou terapêutico útil em derrames pleurais significativos ou suspeitos de causa tratável (ex.: parapneumônico, maligno). O pulo do gato é avaliar risco versus benefício: indica-se quando há sintomatologia importante (dispneia), derrame unilaterial de novo, falha à terapia clínica ou necessidade diagnóstica (citologia, cultura, química). Riscos principais são pneumotórax, hemotórax e reexpansão pulmonar; o risco de sangramento é relevante em distúrbios de coagulação ou uso de anticoagulantes. Contraindicações absolutas são poucas (ex.: falta de ponto seguro para punção, infecção de pele no local); já as contraindicações relativas incluem terapia anticoagulante sem correção, plaquetopenia grave, ventilação mecânica com pressão positiva, ou pequenas coleções não acessíveis. Na prática, se o paciente estiver anticoagulado (warfarina, anticoagulantes orais) com INR elevado ou sem reversão, o risco de complicações hemorrágicas frequentemente supera o benefício imediato, devendo-se adiar o procedimento, ajustar a anticoagulação e usar ultrassom e técnica atraumática quando for realizado.

Alternativa A: INCORRETA. Paciente idosa com sinais de congestão e derrame pleural bilateral que vela as metades inferiores: esse quadro é típico de derrame por insuficiência cardíaca (transudato) e geralmente responde a diurético e manejo clínico. Toracocentese diagnóstica não é rotineira em derrames bilaterais clássicos de ICC, salvo se houver dúvida diagnóstica, grande assimetria ou falha terapêutica. Portanto, não é uma contraindicação absoluta ao procedimento, mas tampouco indicação imediata — aqui não é o caso que contraindica a toracocentese por risco maior que benefício.

Alternativa B: INCORRETA. Mulher com história de neoplasia e grande derrame unilaterial (2/3 do hemitórax): forte suspeita de derrame pleural maligno. Toracocentese é indicada para diagnóstico citológico e alívio sintomático. Não há contraindicação óbvia; pelo contrário, é indicada. Deve-se realizar com auxílio de ultrassom e cuidado técnico.

Alternativa C: INCORRETA. Paciente jovem em tratamento de broncopneumonia com pequeno derrame pleural que aumentou e febre persistente: sugere derrame parapneumônico possívelmente complicado. Nestes casos, a toracocentese diagnóstica (e terapêutica, se volumoso ou com características complicadas) é indicada para cultura, exame químico e definição de drenagem. Não é uma situação em que o risco supere o benefício; ao contrário, tardar pode levar a empiema.

Alternativa D: CORRETA. Homem idoso em uso crônico de warfarina (5 mg/dia) com fibrilação atrial e ICC descompensada apresenta derrame de ~500 mL. O uso de anticoagulação oral sem correção representa risco significativo de sangramento com toracocentese. A conduta segura é avaliar INR/tempo de protrombina e, se anormal, corrigir (suspender anticoagulante, aplicar vitamina K ou concentrado, conforme urgência) antes de punção, ou optar por manejo clínico se a indicação for apenas pequena/assintomática. No enunciado não há informação de INR ou possibilidade de reversão imediata, portanto a toracocentese está contraindicada até que o risco hemorrágico seja mitigado — o benefício não compensa o risco no cenário apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Tabagista com perda de peso e derrame unilateral de ~500 mL: alta suspeita de malignidade pleural. Aqui a toracocentese é indicada para investigação diagnóstica (citologia) e possível alívio sintomático. Não há contraindicação descrita, pelo contrário, o procedimento é apropriado.

Resposta: Alternativa D