Dica do autor: A derivação biliodigestiva (como colecistoduodenostomia, coledocoduodenostomia ou hepatojejunostomia) é uma solução cirúrgica de drenagem definitiva usada quando há risco elevado de recidiva, dificuldade técnica para esvaziamento das vias biliares ou quando medidas endoscópicas/fenestrativas não são factíveis ou fracassaram. O pulo do gato para decidir pela derivação é avaliar a natureza da litíase (primária vs secundária), a frequência/recorrência dos episódios e, acima de tudo, o calibre do colédoco. Pedras primárias (formadas na via biliar) costumam estar associadas a alterações da bile e infecção, sendo mais recidivantes e mais difíceis de controlar só com extração; por isso, a derivação que garante fluxo contínuo e evita estase é bem indicada. Já pedras secundárias (originadas na vesícula) tendem a ser solucionadas com colecistectomia e retirada dos cálculos; a derivação só entra no jogo quando há múltiplos episódios/reincidência ou dilatação importante do colédoco. Lama biliar pode ser sinal de bile estagnada e quadro recorrente de colelitíase/colangite, também podendo justificar derivação em contexto de falha de terapias menos invasivas. Importante: a anastomose biliodigestiva exige um colédoco suficientemente dilatado; realizar derivação num ducto fino (por exemplo ~10 mm) aumenta muito o risco de estenose, refluxo e colangite pós-operatória — nesses casos procura-se resolver o cálculo por via transduodenal, endoscopia ou exploração da via, não fazendo derivação de maneira rotineira.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculo primário da via biliar principal é, na prática, uma das situações clássicas que levam à indicação de derivação. Esses cálculos tendem a se formar na própria via por alterações da bile e infecção, com alta taxa de recorrência e dificuldade de controle só com retirada pontual. A derivação garante fluxo e diminui estase, sendo uma opção razoável quando há recidiva ou impossibilidade de controlar por métodos menos invasivos.

Alternativa B: INCORRETA. Múltiplos cálculos primários reforçam ainda mais a indicação de derivações biliodigestivas. Quando a via está tomada por várias pedras primárias, a chance de novas formações e complicações é alta; a derivação cirúrgica é uma medida definitiva para melhorar o escoamento e reduzir recorrência, sobretudo se o canal estiver dilatado.

Alternativa C: INCORRETA. Múltiplos cálculos secundários da via biliar principal também podem justificar derivação em cenários específicos, principalmente quando há recidiva após tratamento adequado da vesícula ou quando a endoscopia/falha de extração torna a solução não duradoura. Mesmo sendo "secundários" (vêm da vesícula), a presença de muitos cálculos e episódios repetidos pode tornar a derivação a melhor opção terapêutica para evitar novas crises.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de lama biliar por si só não é sempre indicação isolada, mas em contexto de estase crônica, episódios repetidos de colangite ou quando a lama causa obstrução/complicações e não responde a medidas conservadoras/endoscópicas, a derivação é uma alternativa válida. Ou seja: lama associada a recidiva e dilatação indica considerar a cirurgia de drenagem.

Alternativa E: CORRETA. Esse é o “exceto” da questão. Cálculo residual após colecistectomia com colédoco de apenas 10 mm NÃO é indicação clássica de derivação biliodigestiva. Um ducto pouco dilatado aumenta o risco de complicações se for feito lado a lado com o intestino (refluxo, estenose, colangite). Nesses casos busca-se retirada do cálculo por vias menos definitivas: CPRE, exploração do colédoco com sutura/sonda de Kehr ou transduodenal, conforme cenário, em vez de estabelecer uma derivação permanente.

Resposta: Alternativa E