Dica do autor: Acidose metabólica é definida por redução do bicarbonato sérico e queda do pH arterial. O ponto-chave é identificar se a acidose é de ânion gap aumentado (acúmulo de ácidos não voláteis: lactato, corpos cetônicos, toxinas, ácidos orgânicos) ou de ânion gap normal (acidoses hiperclorêmicas, p. ex. por diarreia ou acidose tubular renal). Na prática, quando bate um paciente com hipotensão/septicemia/choque, pense em acidose láctica por hipóxia tecidual; na cetoacidose diabética o pulo do gato é reconhecer a produção excessiva de corpos cetônicos; em intoxicações por metanol (ou etilenoglicol) a história e sinais neurológicos/visuais ajudam, além do gap aniónico elevado. Em contrapartida, vômitos persistentes, como na estenose pilórica, tipicamente causam alcalose metabólica hypocloriêmica — ou seja, é causa clássica de alcalose, não de acidose. Bater o olho e saber diferenciar mecanismo (produção vs perda de bases vs falha renal/excreção) agiliza o diagnóstico e o tratamento correto.

Alternativa A: INCORRETA. Sepse é causa frequente de acidose metabólica, geralmente por acidose láctica. Na sepse há disfunção microcirculatória e anaerobiose tecidual com produção de lactato e aumento do ânion gap. Além disso, a sepse pode associar-se a insuficiência renal ou disfunção hepática, que dificultam a depuração de ácidos. Portanto, afirmar que sepse é causa de acidose metabólica estaria certo — logo, como a questão pede o EXCETO, esta alternativa é incorreta.

Alternativa B: INCORRETA. Cetoacidose diabética é um exemplo clássico de acidose metabólica de ânion gap aumentado: falta de insulina leva à lipólise e formação de corpos cetônicos (acetoacetato, beta-hidroxibutirato) que acidificam o sangue. Clinicamente tem desidratação, hiperglicemia e respiração de Kussmaul. Claramente é causa de acidose metabólica, então não é o item que responde ao EXCETO.

Alternativa C: INCORRETA. Intoxicação por metanol causa acidose metabólica de ânion gap elevado devido à formação de ácido fórmico (toxina que causa acidose e lesão ocular). Outro ponto é que intoxicações por álcoois e alguns fármacos devem sempre entrar no raciocínio das causas de ânion gap aumentado. Logo, também não é a resposta ao EXCETO.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome pilórica (estenose pilórica e vômitos persistentes) causa perda de ácido clorídrico pelo estômago, resultando em alcalose metabólica hipocloriêmica e não em acidose. Pode haver alcalose com hipoclorêmia e alcalose metabólica com alcalemia, e às vezes acidúria paradoxal, mas o distúrbio primário é alcalose. Portanto, entre as opções dadas, é ela que representa a exceção — não é causa de acidose metabólica.

Alternativa E: INCORRETA. Choque, qualquer que seja a etiologia (hipovolêmico, cardiogênico, distributivo), pode levar à acidose metabólica por hipoperfusão tecidual e produção de lactato (acidose láctica). Assim, choque é causa de acidose metabólica e não é a exceção pedida pela questão.

Resposta: Alternativa D