Dica do autor: Na pancreatite crônica, a dor incapacitante costuma vir da hipertensão ductal e das obstruções por cálculos/estenoses no ducto pancreático principal, além da inflamação e fibra-se nodular do parênquima. O princípio cirúrgico é escolher entre drenagem do ducto ou ressecção (total/segmentar ou ressecção da cabeça) conforme o padrão anatômico da doença. Quando o ducto pancreático principal está nitidamente dilatado (geralmente >7–8 mm) ao longo do corpo e cauda, a melhor estratégia é a drenagem longitudinal do ducto com uma anastomose pancreatojejunal em Y (procedimento de lateral pancreaticojejunostomia), popularmente conhecido como cirurgia de Puestow. Esse procedimento descomprime o ducto, permite saída das pedras e reduz a pressão intraductal, culminando em alívio da dor na maioria dos casos. Já quando há massa inflamatória importante no cabe do pâncreas, normalmente a indicação é uma ressecção da cabeça (procedimentos de Beger ou Frey) que removem o “motor” da dor. Ressecções distais ou a duodenopancreatectomia (Whipple) têm indicações específicas: doença confinada à cauda/polo distal ou suspeita de neoplasia, respectivamente. Em resumo: ducto dilatado = Puestow (drenagem); cabeça inflamada/massa = Beger/Frey (ressecção-preservando-duodeno); doença focal distal = pancreatectomia distal; suspeita de tumor ou lesão periampular = Whipple. Pulo do gato: bater o olho na TC — ducto dilatado e cálculos? Pense em Puestow; massa na cabeça? Pense em ressecção da cabeça.

Alternativa A: INCORRETA. Cirurgia de Merendino não é procedimento usado para pancreatite crônica. É uma técnica empregada em patologias do esôfago terminal e junção esofagogástrica em contextos bem distintos. Não resolve hipertensão ductal pancreática nem remove cálculos/estenoses do ducto principal, por isso não se aplica ao caso apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Cirurgia de Beger é uma ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno, indicada quando existe uma massa inflamatória dominante na cabeça do pâncreas que é o principal gerador de dor. Se a imagem mostra ducto principal dilatado ao longo do corpo/cauda sem massa volumosa na cabeça, Beger não é a melhor opção — trata-se de abordagem mais agressiva e indicada em padrão anatômico diferente.

Alternativa C: CORRETA. Cirurgia de Puestow (lateral pancreaticojejunostomia em Y) é o procedimento de escolha quando há dilatação longitudinal do ducto pancreático principal com dor refratária ao tratamento médico, frequentemente associada a cálculos intraductais. O procedimento promove drenagem eficaz do ducto, alivio da dor e preservação de tecido pancreático. É o pulo do gato nesse tipo de imagem/clínica.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatectomia distal remove o corpo e cauda do pâncreas e faz sentido quando a doença está confinada ao polo distal (necrose crônica, pseudotumor ou lesão neoplásica). Contudo, em doença ductal difusa com dilatação longitudinal do ducto, a pancreatectomia distal não é a primeira escolha: deixaria porção proximal do pâncreas com ducto ainda dilatado e não trata globalmente o problema.

Alternativa E: INCORRETA. Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia cefálica) é indicada para suspeita de tumor no cabeça do pâncreas ou lesão periampular e não para simples dilatação ductal difusa por pancreatite crônica. É procedimento muito mais mutilante e com maior morbimortalidade; reservado para cenários de neoplasia ou quando outras técnicas não são apropriadas.

Resposta: Alternativa C