Dica do autor: No pré-operatório de cirurgia bariátrica o foco é reduzir riscos metabólicos e hemodinâmicos imediatos. O manejo das comorbidades — hipertensão, diabetes e história de trombose — precisa ser pragmático: evitar drogas que aumentem risco de hipotensão intraoperatória, prevenir complicações metabólicas (como acidose láctica ligada à metformina) e planejar profilaxia de tromboembolismo sem aumentar sangramento. Metformina deve ser suspensa no período perioperatório por risco, sobretudo se houver queda da perfusão renal ou contraste; em doentes com função renal preservada a suspensão de 24–48 horas é suficiente na maioria dos casos. Inibidores do sistema renina-angiotensina (como losartana) costumam ser suspensos antes da cirurgia por risco de hipotensão refratária, mas a abordagem é individual — não se troca rotineiramente por outra classe. A medicação anti-hipertensiva não deve ser suspensa de forma genérica: betabloqueadores mantêm-se se prescritos cronicamente; diuréticos podem ser ajustados; IECAs/ARBs muitas vezes são segurados 24 horas antes. Hemoglobina glicada é um marcador de controle glicêmico crônico útil para planejamento, mas medir na véspera não muda conduta imediata; o que importa no perioperatório é glicemia capilar e estratégia de insulina se necessário. Quanto à profilaxia de tromboembolismo em cirurgia bariátrica, o pulo do gato é iniciar medidas mecânicas desde a indução (compressão pneumática), e anticoagulação farmacológica no pós-operatório quando o risco de sangramento estiver controlado; iniciar anticoagulação dias antes da cirurgia sem indicação aumenta risco de sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. Não é recomendação rotineira substituir losartana por nifedipina 48 horas antes. O que se faz com frequência é suspender IECAs/ARBs no dia ou 24 horas antes da cirurgia devido ao risco de hipotensão refratária à indução anestésica. Trocar por um bloqueador de canal de cálcio não traz benefício claro e expõe o paciente a mudanças desnecessárias. A escolha de manter ou ajustar anti-hipertensivo deve ser individualizada, considerando perfil hemodinâmico e risco de descompensação.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender toda medicação anti-hipertensiva 24 horas antes é uma simplificação perigosa. Betabloqueadores não devem ser interrompidos no perioperatório se o paciente faz uso crônico; interrupção pode precipitar taquicardia e isquemia. Diuréticos podem ser reduzidos para evitar hipovolemia, e IECAs/ARBs frequentemente são segurados, mas não há indicação para suspender de forma universal todas as classes 24 horas antes.

Alternativa C: INCORRETA. Dosar hemoglobina glicada na véspera não é útil para manejo imediato — A1c reflete controle glicêmico dos últimos 2–3 meses e não altera conduta no dia anterior. É razoável ter um valor pré-operatório disponível para orientar risco e estratégia metabólica, mas pedir A1c na véspera não é prático nem determinante para o manejo perioperatório imediato.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar profilaxia de tromboembolismo 3 dias antes da cirurgia não é prática padrão: a profilaxia mecânica (meias, compressão pneumática) começa no peroperatório; a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular costuma ser iniciada no pós-operatório precoce, quando o risco de sangramento estiver controlado. Antecedente de trombose aumenta risco, mas anticoagular previamente sem indicação bem definida eleva risco hemorrágico.

Alternativa E: CORRETA. Suspender metformina 24 a 48 horas antes da cirurgia é a conduta indicada na maioria dos casos: reduz o risco de acidose láctica associada a hipóxia, hipotensão ou injúria renal perioperatória. Se houver contraste iodado ou função renal comprometida, o período de suspensão deve ser estendido ou a estratégia revista. No lugar de hipoglicemiantes orais, planeja-se controle glicêmico com insulina conforme necessidade no perioperatório.

Resposta: Alternativa E