Dica do autor: Hemólise imunológica neonatal decorre da passagem de anticorpos maternos IgG que se ligam aos antígenos eritrocitários fetais, promovendo destruição dos eritrócitos e aumento da bilirrubina indireta. As duas causas clássicas são a incompatibilidade ABO e a incompatibilidade Rh (anti-D). O pulo do gato é perceber os sinais que distinguem cada uma: a incompatibilidade ABO pode ocorrer mesmo na primeira gestação quando a mãe é do grupo O e o feto A ou B; costuma causar hemólise de intensidade variável, frequentemente leve a moderada, com icterícia precoce (nas primeiras 24 horas). A doença hemolítica por Rh exige sensibilização materna prévia (ausente em primigesta com Coombs indireto negativo) e, quando presente, tende a ser mais grave. O teste de Coombs direto positivo no RN confirma ligação de IgG aos eritrócitos (suporte para hemólise imune), mas a conduta terapêutica não é “no escuro”: o início da fototerapia e decisões sobre exsanguíneotransfusão devem seguir níveis séricos de bilirrubina ajustados pela idade em horas e pelos fatores de risco, não apenas o achado clínico. Para investigação, além da bilirrubina total, é obrigatório quantificar fração direta/indireta, hemograma (Hb/Ht), reticulócitos, tipagem sanguínea materna e fetal, Coombs direto e pesquisa de anticorpos maternos — tudo isso para definir a gravidade e orientar tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Icterícia fisiológica tipicamente surge entre 48–72 horas de vida, com progressão lenta e sem Coombs direto positivo. Neste caso há icterícia em 20 horas (precoce) e Coombs direto positivo, o que aponta para hemólise imune patológica, não para fisiológica.

Alternativa B: INCORRETA. Para doença hemolítica por incompatibilidade Rh (anti‑D) é necessário que a mãe esteja sensibilizada; isso geralmente se traduz em Coombs indireto materno positivo durante a gestação ou história prévia de sensibilização. Aqui a mãe é primigesta e o Coombs indireto foi negativo, tornando a doença por Rh muito improvável, apesar do recém‑nascido ser Rh positivo.

Alternativa C: CORRETA. Mãe grupo O, RN grupo B, Coombs direto positivo e icterícia precoce (20 horas) são o perfil clássico de incompatibilidade ABO. Esse quadro pode ocorrer em primigestas, costuma apresentar hemólise imunomediada com aumento da bilirrubina nas primeiras 24 horas e resposta variável à fototerapia. Por tudo isso, esta é a hipótese diagnóstica mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Fototerapia é tratamento chave para hiperbilirrubinemia por hemólise, mas sua indicação deve seguir níveis séricos de bilirrubina e a idade em horas do RN, usando curvas nomogramas e fatores de risco. Não se inicia fototerapia de forma empírica “independente” dos níveis; o que se faz é medir a bilirrubina e, se estiver acima do limiar, iniciar prontamente.

Alternativa E: INCORRETA. Coombs direto positivo confirma hemólise imune, mas a investigação não pode se limitar à bilirrubina total. É fundamental saber a fração direta (para não perder colestase/conjugada), hemograma/hematócrito (avaliar anemia), reticulócitos (resposta medular), tipagens materna/fetal e pesquisa de anticorpos. Esses dados orientam gravidade e necessidade de intervenções como fototerapia intensiva ou exsanguíneotransfusão.

Resposta: Alternativa C