Dica do autor: O quadro descrito — recém‑nascido a termo de alto peso, com cianose grave, choro fraco, murmúrio vesicular diminuído em um hemitórax e abdome escavado (‘‘escavado’’ ou em afundamento) — bate o olho e já pende para hérnia diafragmática congênita (HDC). Na HDC, vísceras abdominais herniam para o tórax pelo defeito diafragmático (mais frequentemente à esquerda), comprimindo pulmão e mediastino, causando insuficiência respiratória severa ao nascer. O manejo inicial é de estabilização rápida: intubação orotraqueal precoce para proteger as vias aéreas e evitar ventilação com máscara (que insufla o estômago e agrava a compressão pulmonar), posicionamento de sonda oro‑/nasogástrica para descompressão gástrica, ventilação controlada com pressões cuidadosas (evitar ventilação agressiva), suporte hemodinâmico conforme necessário e solicitação imediata de vaga em UTI neonatal com equipe cirúrgica disponível. O diagnóstico é confirmado por radiografia de tórax (mostrando alças intestinais ou ar intra‑torácico e mediastino deslocado), mas isso não pode atrasar a intubação. O pulo do gato é: não fazer VPP com máscara, estabilizar e descomprimir o estômago antes da correção cirúrgica definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. Membrana hialina (respiratory distress syndrome) ocorre tipicamente em prematuros por deficiência de surfactante, com quadro progressivo de taquipneia, retrações e opacidades granulares difusas no RX. A conduta inicial em RN pré‑termo com SARA é CPAP ou VPP e, se necessário, surfactante. No entanto, neste caso temos RN a termo e abdome escavado — achado clássico de hérnia diafragmática — portanto a hipótese de membrana hialina não explica o abdome afundado e a assimetria dos MV.

Alternativa B: CORRETA. Hérnia diafragmática, intubação imediata e solicita vaga na UTI. Essa é a conduta adequada: proteger vias aéreas com intubação orotraqueal precoce, evitar VPP com máscara, colocar sonda oro‑/nasogástrica para descompressão e transferir para UTI neonatal para ventilação cuidadosa e preparo para cirurgia corretiva. Mesmo que a alternativa não detalhe a sonda gástrica, a intubação imediata e a solicitação de UTI são essenciais — por isso é a melhor resposta entre as opções apresentadas.

Alternativa C: INCORRETA. Propõe VPP com O2 100%, RX tórax, gasometria e observação para hérnia diafragmática. A VPP por máscara é contraindicada inicialmente na suspeita de HDC porque insufla vísceras intratorácicas, aumentando distensão gástrica e piorando a compressão pulmonar e o deslocamento mediastinal. Além disso, "observação" não é suficiente; o RN com essa gravidade precisa de intubação e descompressão gástrica imediata antes de qualquer imagem ou observação prolongada.

Alternativa D: INCORRETA. Propõe membrana hialina com intubação e surfactante. Novamente, surfactante é tratamento para síndrome do desconforto respiratório do prematuro, não para HDC. Além disso, na hérnia diafragmática a prioridade é estabilização ventilatória com intubação e descompressão gástrica; surfactante não corrige a compressão mecânica pelo conteúdo abdominal no tórax.

Alternativa E: INCORRETA. Pneumotórax hipertensivo exige descompressão torácica imediata (agulha ou dreno), mas o exame fala em abdome escavado — sinal típico de HDC, não de pneumotórax. Além disso, no pneumotórax hipertensivo haveria timbre hiper‑ressonante, desvio traqueal e piora imediata com ventilação; já a conduta proposta (oxigenoterapia e drenagem imediata) ignora que, na HDC, drenagem torácica sem correção adequada e sem intubação pode até ser prejudicial. Portanto, essa alternativa não se encaixa no quadro.

Resposta: Alternativa B