Dica do autor: Vulvovaginites e cervicites são quadros muito comuns e exigem do clínico a habilidade de diferenciar padrão clínico, achados laboratoriais e conduta terapêutica. O pulo do gato é bater o olho no corrimento: vaginose bacteriana costuma causar corrimento fino, acinzentado, com odor fétido e pH vaginal >4,5; tricomoníase geralmente provoca corrimento amarelo-esverdeado espumoso, pH elevado e possível cérvice em framboesa; candidíase dá corrimento espesso, branco “em queijo cottage”, prurido intenso e pH normal ou ligeiramente ácido (≤4,5). O diagnóstico de vaginose usa critérios clínicos (Amsel) e/ou exame de Gram (Nugent); teste do odor e presença de clue cells ajudam muito. Nem todo achado microbiológico isolado precisa ser tratado: presença de Gardnerella em exame citológico isolado sem sintomas não é indicação de tratamento. Em infecções sexualmente transmissíveis como gonorreia, faça sempre cobertura para coinfecção por Chlamydia trachomatis ao tratar gonococo não complicado — ou seja, trate ambos empiricamente até excluir a coinfecção; esquema usual combina uma cefalosporina injetável para N. gonorrhoeae com terapia para C. trachomatis (doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 7 dias é a preferência na prática atual; azitromicina em dose única pode ser usada em situações específicas, por exemplo na gestação). Porque no fim das contas o manejo envolve reconhecer padrões, tratar o que deve ser tratado e evitar antibiótico a torto e a direito.

Alternativa A: INCORRETA. A vaginose bacteriana está classicamente associada a pH vaginal aumentado, tipicamente >4,5. A afirmação dizendo que na maioria das vezes o pH é menor que 4,5 inverte o achado esperado. O aumento do pH reflete a perda da flora lactobacilar e proliferação de anaeróbios; por isso o teste do pH é um dos critérios de Amsel.

Alternativa B: CORRETA. Quando há infecção gonocócica, é prática corrente presumir coinfecção por Chlamydia trachomatis e tratar ambas até confirmação laboratorial em contrário. O tratamento empírico protege o paciente e limita sequela e transmissão. Na prática, utiliza-se uma cefalosporina de ação rápida para gonococo (ex.: ceftriaxona IM dose única) associada ao regime para chlamídia (doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 7 dias é o esquema preferido na prática atual para não gestantes; em gestantes usa-se azitromicina conforme indicação). Essa abordagem evita falhas terapêuticas por coinfecção.

Alternativa C: INCORRETA. Encontrar Gardnerella em exame de Papanicolaou isoladamente, em paciente assintomática, não é indicação de tratamento. Gardnerella pode colonizar sem causar doença. O tratamento é indicado quando há quadro clínico compatível com vaginose (sintomas e/ou critérios diagnósticos) ou em situações específicas avalizadas clinicamente (por exemplo, avaliação obstétrica individualizada), mas não apenas por achado citológico assintomático.

Alternativa D: INCORRETA. Corrimento espesso, esbranquiçado e pruriginoso orienta mais para candidíase vulvovaginal, cujo tratamento é com antifúngicos azólicos (clotrimazol tópico ou fluconazol oral 150 mg em dose única, por exemplo). Metronidazol 2 g em dose única é esquema para tricomoníase (ou metronidazol 500 mg 2x/dia por 7 dias) e não é eficaz contra Candida; portanto essa alternativa está errada no agente e no fármaco escolhido.

Alternativa E: INCORRETA. O rastreamento e tratamento de parceiros dependem do agente. Na tricomoníase, o parceiro sexual deve ser tratado concomitantemente para evitar reinfecção. Já na vaginose bacteriana o tratamento rotineiro de parceiros masculinos não é indicado, pois o papel do parceiro na recorrência não justifica tratamento rotineiro. Assim, afirmar que parceiros devem ser tratados nos primeiros quadros tanto de vaginose quanto de tricomoníase é impreciso.

Resposta: Alternativa B