Dica do autor: A enterocolite necrotizante (ECN) é a principal causa de abdome agudo cirúrgico em recém‑nascidos prematuros, principalmente os de muito baixo peso ao nascer. Tipicamente surge na segunda semana de vida e se manifesta com distensão abdominal, vômito/aspirado gástrico bilioso, sangue nas fezes e sensibilidade abdominal; ao exame pode haver massa palpável por segmentos inflamados ou íleo localizado. No raio‑X simples, os achados clássicos são pneumatosis intestinalis (ar na parede intestinal) e, nos casos de perfuração, pneumoperitônio (ar livre intra‑abdominal). O manejo inicial inclui jejum, sonda em drenagem, suporte hemodinâmico, nutrição parenteral e antibioticoterapia de amplo espectro. Mas atenção: a presença de pneumoperitônio indica perfuração intestinal e é indicação de intervenção cirúrgica urgente. Em recém‑nascidos extremamente pré‑termos e de muito baixo peso, existe a alternativa de drenagem peritoneal como ponte em neonatos hemodinamicamente instáveis, porém a regra prática é que ar livre = cirurgia (ou drenagem se instabilidade extrema ou centro não capacitado para laparotomia imediata). Esse é o pulo do gato na interpretação: distinguir ECN sem perfuração (tratamento clínico) da ECN perfurada (tratamento cirúrgico imediato).

Alternativa A: INCORRETA. Megacólon congênito (Doença de Hirschsprung) costuma se apresentar com atraso na eliminação do mecônio, suboclusão crônica e distensão progressiva; o raio‑X mostra dilatação colônica importante e nível hidroaéreo, não o padrão de pneumatosis ou ar livre em abdome. Além disso, hematoquezia e quadro séptico agudo em um prematuro de 7 dias orientam mais para ECN. Embora a cirurgia seja o tratamento definitivo do megacólon, o contexto clínico e o achado radiográfico da imagem apresentada não batem com Hirschsprung.

Alternativa B: CORRETA. Enterocolite necrotizante em prematuro de muito baixo peso, com sinais de perfuração (pneumoperitônio) é o diagnóstico e conduta mais compatíveis. A radiografia que mostra ar livre intra‑abdominal confirma perfuração intestinal e muda a conduta para intervenção cirúrgica urgente (laparotomia exploradora com ressecção do segmento necrosado e ileostomia/colostomia conforme o caso). Em recém‑nascidos de 880 g pode-se considerar drenagem peritoneal como medida temporizadora se houver instabilidade extrema, mas o princípio é: ar livre = conduta cirúrgica imediata.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que ECN sem perfuração pode ser manejada clinicamente (jejum, drenagem nasogástrica, nutrição parenteral e antibióticos), mas aqui o raio‑X demonstra pneumoperitônio, o que descaracteriza o cenário conservador. Portanto, escolher tratamento exclusivamente clínico frente a imagem de ar livre é erro grave — risco de sepse progressiva e óbito se a perfuração não for drenada/ressecada.

Alternativa D: INCORRETA. Novamente, megacólon congênito não costuma estrelar com pneumoperitônio logo na primeira semana de vida de um prematuro tão pequeno. O manejo exclusivamente clínico não seria suficiente se houvesse perfuração; e, além disso, a apresentação abrupta com secreção biliosa e enterorragia é muito mais compatível com ECN do que com Hirschsprung.

Resposta: Alternativa B