Dica do autor: O quadro descrito é bastante característico de sífilis congênita manifesta: hidropisia fetal/neonatal, lesões cutâneas bolhosas (o chamado "pemphigus syphiliticus"), hepatoesplenomegalia e anemia. O pulo do gato é saber que, quando o recém‑nascido nasce sintomático ou quando há história materna de acompanhamento pré‑natal ausente/insuficiente, devemos presumir infecção por Treponema pallidum até prova em contrário e tratar imediatamente. A terapêutica de escolha é penicilina cristalina (aqueous crystalline penicillin G) por via endovenosa, pois atravessa bem o LCR e garante tratamento também para possível acometimento neurológico. O esquema usual para RN sintomático é 100.000–150.000 UI/kg/dia, dividido a cada 12 horas nas primeiras 7 dias de vida e a cada 8 horas depois, totalizando 10 dias; como alternativa em situações específicas pode-se usar penicilina procaína IM, mas em neonatos sintomáticos a penicilina cristalina IV é o padrão. Paralelamente ao tratamento, iniciar a investigação: VDRL/treponêmicos do RN e da mãe, hemograma, função hepática, radiografia de ossos longos, exame de líquor (se houver suspeita de neurossífilis) e monitorização clínica. Fique ligado: outros agentes (aciclovir, ganciclovir, oxacilina, esquema para toxoplasmose) tratam causas diferentes de exantema ou infeção neonatal, mas não têm ação contra T. pallidum, então atrasar a penicilina pode custar caro.

Alternativa A: INCORRETA. Oxacilina é um betalactâmico antiestafilocócico indicado para infecções por Staphylococcus aureus sensível à meticilina. Não é a escolha para sífilis congênita, pois não tem atividade contra Treponema pallidum. Em um RN com hidropisia, lesões bolhosas e hepatoesplenomegalia, presumir sífilis e não usar oxacilina como tratamento empírico inicial seria um erro.

Alternativa B: INCORRETA. Aciclovir é o antiviral de escolha para herpes simples neonatal, que pode causar vesículas/bolhas e sepse/meningoencefalite. Porém, o contexto de hidropsia fetal importante, lesões bolhosas em palmas e plantas, e hepatoesplenomegalia massiva casa melhor com sífilis congênita. Aciclovir não trata Treponema pallidum e, portanto, não é terapia inicial apropriada aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Ganciclovir é usado em infecções graves por citomegalovírus congênito (principalmente com comprometimento neurológico e perda auditiva), mas não é indicado como tratamento inicial para sífilis. CMV pode causar hepatoesplenomegalia e lesões, mas o conjunto com hidropisia e as lesões bolhosas é mais sugestivo de T. pallidum; ganciclovir não tem efeito sobre essa bactéria.

Alternativa D: CORRETA. Penicilina cristalina (aqueous crystalline penicillin G) é o tratamento de eleição para recém‑nascidos sintomáticos com sífilis congênita. É a droga capaz de atingir o LCR em concentrações terapêuticas, indicada quando há sinais clínicos de doença e/ou risco maternal elevado. Deve ser iniciada prontamente e mantida pelo tempo recomendado (esquema padrão de 10 dias), com investigação complementar e acompanhamento.

Alternativa E: INCORRETA. Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico é o regime para toxoplasmose congênita. Apesar de toxoplasmose também poder causar hepatoesplenomegalia e lesões, o quadro com hidropisia e as lesões bolhosas nas palmas é mais compatível com sífilis. Além disso, esse esquema não tem atividade contra Treponema pallidum.

Resposta: Alternativa D