Dica do autor: Icterícia neonatal é um tema em que o timing e os exames direcionam o diagnóstico. Quando a icterícia aparece nas primeiras 24 horas de vida, há grande suspeita de causa patológica, especialmente hemólise fetal/neonatal. A presença de um Coombs direto positivo indica que há anticorpos ligados às hemácias do RN, ou seja, hemólise imune. Entre as incompatibilidades materno‑fetais, a incompatibilidade ABO é a mais frequente e costuma ocorrer mesmo na primeira gestação quando a mãe é do grupo O, por anticorpos IgG anti‑A/anti‑B que atravessam a placenta. Clinicamente, a icterícia por incompatibilidade ABO frequentemente se manifesta precocemente (primeiras 24–48 h), costuma ser moderada e o Coombs direto costuma ser positivo, ainda que às vezes fraco. Já a doença hemolítica por incompatibilidade Rh costuma ser mais grave, relacionada a sensibilização prévia (gestações anteriores ou transfusões) e costuma ter anticorpos circulantes detectáveis pelo Coombs indireto materno; a apresentação típica é com anemia importante e, em casos extremos, hidrops fetal. Hemorragias fetais/cefalhematoma geram aumento de bilirrubina por reabsorção do sangue, mas tipicamente com pico mais tardio (48–72 h ou mais). Deficiências enzimáticas (como G6PD) provocam hemólise não imune, com Coombs direto geralmente negativo e história de desencadeantes em muitos casos. O pulo do gato aqui é bater o olho no tempo de instalação (20 h), no Coombs direto positivo e na tipagem materna O — esses três juntos apontam para incompatibilidade ABO.

Alternativa A: INCORRETA. A degradação da hemoglobina de um cefalohematoma pode elevar a bilirrubina, mas o curso típico é com aumento gradativo e pico mais tardio, geralmente após 48–72 horas. Além disso, a presença de Coombs direto positivo indica hemólise imune, o que não acontece com reabsorção de hematoma (hemólise extravascular sem ligação de anticorpos às hemácias). Portanto, o cefalohematoma não explica adequadamente icterícia precoce com Coombs direto positivo.

Alternativa B: INCORRETA. A incompatibilidade Rh causa hemólise imune importante, mas depende de sensibilização materna prévia; por isso, costuma haver anticorpos anti‑D detectáveis no teste indireto materno. Na doença hemolítica por Rh espere Coombs indireto materno positivo e frequentemente quadro mais grave (anemia fetal, hidrops, necessidade de fototerapia intensiva/transfusões). Aqui o teste indireto foi negativo, o que torna improvável doença hemolítica por Rh neste recém‑nascido.

Alternativa C: CORRETA. Incompatibilidade ABO é a explicação mais compatível: mãe grupo O, RN A, icterícia muito precoce (20 h) e Coombs direto positivo. Em mães O há anticorpos IgG anti‑A/anti‑B que atravessam a placenta e ligam-se às hemácias fetais, gerando hemólise imune neonatal com DAT positivo. O quadro costuma ser menos grave que a doença por Rh, mas suficiente para causar icterícia nas primeiras 24–48 horas — justamente o que o enunciado descreve. No fim das contas, juntar “mãe O + RN A + DAT positivo + icterícia precoce” é bater o olho e saber: incompatibilidade ABO.

Alternativa D: INCORRETA. Deficiência de G6PD provoca hemólise não imune e, portanto, o Coombs direto costuma ser negativo. A icterícia neonatal por G6PD pode ocorrer mas geralmente requer fator desencadeante e não está relacionada à tipagem materna; além disso, o achado-chave do enunciado — Coombs direto positivo em mãe O e RN A — não casa com G6PD.

Resposta: Alternativa C