Dica do autor: Quando o líquido pleural tem >10% de eosinófilos a gente chama de derrame pleural eosinofílico. Esse padrão é mais sugestivo de uma reação a sangue ou ar na cavidade pleural (por exemplo hemotórax, pneumotórax), de reação medicamentosa tipo hipersensibilidade, exposições ocupacionais (algumas relacionadas ao amianto), e também pode aparecer após procedimentos cirúrgicos torácicos ou cardíacos — basicamente tudo que introduz sangue/ ar/antígeno no espaço pleural pode atrair eosinófilos. Tecnicamente, o pulo do gato é lembrar que a presença de eosinófilos, mesmo em porcentagens altas, não exclui malignidade, mas diminui a probabilidade; por outro lado, hipótiroidismo produz derrames pleurais por mecanismo diferente (retenção de líquido e alteração da permeabilidade capilar) e costuma dar um líquido mais seroso, transudativo ou com características próprias, sem predomínio eosinofílico. Bater o olho no laboratório: proteínas e LDH mostram exsudato (critérios de Light), pH um pouco baixo indica componente inflamatório; a citologia com mesoteliose reativa também favorece processo inflamatório/irritativo e não necessariamente câncer.

Alternativa A: INCORRETA. Nitrofurantoína é classicamente associada a reações pulmonares de hipersensibilidade, incluindo pneumonia eosinofílica e derrame pleural eosinofílico. O mecanismo é imunomediado e pode ocorrer tanto com uso recente quanto após uso repetido; o achado de predomínio de eosinófilos no líquido pleural casa bem com efeito medicamentoso. Portanto, essa história pode sim estar relacionada ao quadro.

Alternativa B: CORRETA. Hipotireoidismo pós‑cirúrgico não é o candidato provável para explicar um derrame pleural eosinofílico. Derrames por hipotireoidismo tipicamente são serosos, podem ter proteinorraquia moderada e às vezes colesterol elevado, costumam ser bilaterais e com baixa celularidade — não com predomínio de eosinófilos. O mecanismo é mais de retenção/fluidos e alteração de permeabilidade capilar do que uma reação eosinofílica; por isso, é a opção que não se relaciona com o quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Exposição ocupacional ao amianto pode causar derrame pleural benigno relacionado ao asbestos, que costuma ser exsudativo, por vezes hemorrágico e pode apresentar eosinófilos e células mesoteliais reativas. Ademais, história ocupacional compatível com amianto é um elemento que se encaixa na explicação de um derrame pleural exsudativo com mesoteliose reativa.

Alternativa D: INCORRETA. Cirurgia de revascularização miocárdica (ou outras cirurgias torácicas/cardíacas) frequentemente deixa derrames pleurais tardios; sangue e ar introduzidos durante a cirurgia, além da inflamação local, são causas conhecidas de derrame pleural eosinofílico. É comum observar pleurisia pós‑operatória com aspecto inflamatório e predomínio de eosinófilos em alguns casos.

Resposta: Alternativa B