Dica do autor: A descarga papilar sanguinolenta, unilateral e espontânea, localizada geralmente em um único ducto, é um sinal que chama atenção, mesmo com exame físico e imagens normais. O pulo do gato é lembrar que muitas lesões intraductais benignas, como o papiloma intraductal, são pequenas e podem não aparecer na mamografia ou na ultrassonografia. Na prática, quando a descarga é clara ou sanguinolenta e vem de um só orifício, devemos suspeitar de uma lesão intraductal (papiloma) e investigar de forma dirigida — citologia do líquido raramente elimina dúvida, e a abordagem diagnóstica/terapêutica costuma ser a microdochectomia ou excisão do ducto afetado, que fornece diagnóstico anatomo-patológico definitivo. Doenças que envolvem a pele do mamilo (como a doença de Paget) apresentam alterações cutâneas óbvias; carcinomas in situ ou invasivos podem, sim, produzir descarga, mas frequentemente têm achados adicionais à imagem ou massa palpável. Ou seja: descarga sanguinolenta e imagem normal = forte pista para papiloma intraductal, mas com indicação de excisão para excluir malignidade.

Alternativa A: INCORRETA. A doença de Paget da mama costuma se apresentar com eczema, eritema, crostas e destruição do complexo aréolo-papilar — ou seja, há alteração cutânea evidente do mamilo. A descarga isolada sanguinolenta sem alteração da pele e sem lesão palpável torna Paget uma explicação pouco provável.

Alternativa B: INCORRETA. O carcinoma in situ (especialmente o DCIS) pode manifestar-se por descarga e microcalcificações na mamografia; porém, neste caso as imagens são normais e não há outras alterações clínicas. Além disso, o padrão clássico de DCIS costuma ser detectável na imagem por microcalcificações ou apresentar-se com achados adicionais; portanto, é menos provável do que um papiloma intraductal em descarga isolada e sem alteração imagem/clínica.

Alternativa C: CORRETA. O papiloma intraductal é a principal causa benigna de descarga papilar sanguinolenta, geralmente unilateral e proveniente de um único ducto, sem massa palpável e com exames de imagem que podem ser normais. São pequenas papilas fibrovasculares dentro do ducto que causam sangramento. A conduta é investigar e, na maioria dos casos, proceder à excisão do ducto suspeito (microdochectomia) para confirmação histológica e exclusão de foco maligno.

Alternativa D: INCORRETA. O carcinoma ductal infiltrante costuma apresentar massa palpável e/ou alterações na imagem (densidade irregular, distorção arquitetural, nódulo). Embora possa ocasionar descarga, é menos compatível com um quadro de descarga sanguinolenta isolada com exame físico e imagens normais; além disso, a investigação diagnóstica inicial difere ao suspeitarmos mais fortemente de lesão intraductal benigna.

Resposta: Alternativa C