Dica do autor: Na anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12, o pulo do gato é lembrar da cadeia necessária para a absorção: a B12 liga-se às proteínas alimentares no estômago, é liberada pelo ácido gástrico, complexa-se com o fator intrínseco (produzido pelas células parietais do fundo e corpo gástrico) e é absorvida no íleo terminal. Nas pessoas idosas, a causa mais comum de deficiência de B12 é a gastrite atrófica autoimune (anemia perniciosa), em que há perda de células parietais e produção inadequada de fator intrínseco. Para elucidar a etiologia, buscamos sinais de autoimunidade gástrica: o anticorpo anti-fator intrínseco é bastante específico para anemia perniciosa (ou seja, quando positivo confirma a causa autoimune), enquanto o anticorpo anti-células parietais é mais sensível porém menos específico. Endoscopia com biópsia do corpo gástrico pode confirmar atrofia e excluir neoplasia quando há queixas dispépticas ou sinais de alarme, mas para identificar a causa imunológica da deficiência de B12 o exame sorológico anti-fator intrínseco é o mais direto. Outros testes como dosagem de ácido metilmalônico confirmam deficiência funcional de B12, e o mielograma só entra em cena se houver dúvida sobre outra doença de medula. Bater o olho e saber: se o objetivo é provar que a deficiência vem de falta de fator intrínseco (anemia perniciosa), pesquisa do anticorpo anti-fator intrínseco é o exame certo; se o objetivo for investigar uma possível neoplasia gástrica devido à dispnepsia, então a endoscopia com biópsia do corpo seria indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Colonoscopia avalia o cólon e é indicada em investigação de sangramento digestivo baixo, alteração do hábito intestinal ou rastreamento de câncer colorretal. Não elucida a causa da deficiência de vitamina B12, que está relacionada à absorção gástrica/ileo terminal ou à falta de fator intrínseco; portanto não é o exame de escolha aqui.

Alternativa B: CORRETA. Pesquisa do anticorpo antifator intrínseco é o exame sorológico mais direto para identificar anemia perniciosa (deficiência de B12 por falta de fator intrínseco). Ele tem alta especificidade — um resultado positivo confirma a etiologia autoimune — embora a sensibilidade não seja perfeita (alguns casos de gastrite atrófica podem ter anticorpos negativos). Por isso, na suspeita clínica (idoso, megaloblastose por B12, sintomas dispépticos), esse teste é o indicado para esclarecimento etiológico inicial da deficiência por deficiência de fator intrínseco.

Alternativa C: INCORRETA. Endoscopia com biópsia da segunda porção duodenal é útil quando se suspeita doença celíaca (atrofia vilositária) ou outras lesões duodenais, mas a absorção da vitamina B12 ocorre no íleo terminal e o problema na anemia perniciosa é gástrico (falta de fator intrínseco). Se houver suspeita de gastrite atrófica ou neoplasia gástrica pelos sintomas dispépticos, a biópsia deve ser feita no corpo/fundo gástrico, não na segunda porção duodenal. Portanto, a opção como escrita está equivocada para elucidar a causa mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Coombs direto identifica hemólise imune (anticorpos ligados a hemácias) e é útil em anemias hemolíticas autoimunes. A anemia por deficiência de vitamina B12 é megaloblástica, não hemolítica; o Coombs direto não esclarece a etiologia da deficiência de B12.

Alternativa E: INCORRETA. Mielograma pode mostrar alterações medulares características de megaloblastose (hiperplasia megaloblástica), mas não identifica a causa (deficiência de B12 por falta de fator intrínseco vs outras causas). É um exame invasivo e desnecessário para investigação etiológica inicial quando já se tem evidência laboratorial de deficiência de B12; é reservado para casos com suspeita de doença de medula ou apresentação atípica.

Resposta: Alternativa B