Nível de dificuldade: Moderada.

Dica do expert: A última atualização do GINA, principal referência utilizada no manejo da asma atualmente, define asma grave como aquela que não é controlada a despeito do uso de medicações que fazem parte dos últimos estágios ("steps") do tratamento. Para que você se lembre, o GINA propõe que o tratamento seja escalonado entre 5 steps, ou fases, que dependem das manifestações clínicas do paciente no momento do diagnóstico e ao longo da evolução do tratamento clínico, devendo sempre manter as medicações por pelo menos 1 mês para avaliar o efeito. No caso da asma não controlada, temos sempre um paciente com queixas diurnas e despertares noturnos, sintomas semanais e repercussões nas atividades de vida diária. Quando, mesmo em uso de corticosteroide inalado em doses médias ou altas associado a um segundo medicamento de controle e/ou corticosteroide oral de manutenção (steps 4 e 5 do tratamento), esses pacientes mantêm os sintomas, temos então a definição de asma grave. Nesse contexto, devemos sempre investigar fatores associados que possam estar interferindo no sucesso do tratamento, entre eles, as comorbidades frequentemente associadas à má resposta ao tratamento padrão, bem como fatores ambientais. Lembre-se que o primeiro fator a ser avaliado em uma má resposta ao tratamento em qualquer doença é a adesão medicamentosa e a qualidade da administração do medicamento. Vamos entender melhor por meio das alternativas.

Alternativa A: CORRETA. A obesidade é uma patologia frequentemente associada à asma e que está presente em vários casos de asma que não responde ao tratamento. Uma das hipóteses para este fato é que, em geral, esses pacientes possuem asma de início tardio e apresentam inflamação não eosinofílica, o que torna fisiopatologicamente diferente da maioria dos casos de asma. Estudos mostram que a obesidade está presente em mais de 50% dos pacientes com asma grave.
Alternativa B: CORRETA. Pacientes asmáticos portadores de DRGE são mais sintomáticos e de acordo com Associação Brasileira de de Alergia e Imunologia (ASBAI), esta patologia pode estar associada em até 67% dos casos de asma grave. É, portanto, uma das principais comorbidades relacionadas à asma, principalmente aos casos refratários a elevados estágios de tratamento.
Alternativa C: CORRETA.A rinite alérgica foi encontrada em 75% dos pacientes portadores de asma grave.
Alternativa D: CORRETA. Talvez esse seja um dos principais fatores a serem buscados em um paciente com asma grave. Como falamos na dica do expert, sempre precisamos garantir que o paciente está fazendo o uso das medicações de forma correta, antes de assumirmos que há um problema na resposta ao que foi instituído. Isso envolve não só a compreensão e o comprometimento do paciente, mas também questões financeiras e sociais relacionadas ao acesso às medicações, que nem sempre são disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde e podem ter altos valores no mercado. Além disso, precisamos verificar fatores alérgenos/desencadeadores, aos quais o paciente pode estar exposto, como tabagismo, poluição e uso de medicamentos como betabloqueadores e anti-inflamatórios não esteroidais.
Alternativa E: INCORRETA. A dermatite atópica geralmente anda em consonância com casos de asma e rinite alérgica, principalmente em famílias com histórico dessas doenças. Entretanto, de acordo com a análise feita pela ASBAI, esta doença está presente de forma igual em pacientes asmáticos graves ou não graves. Ou seja, não há significância na relação entre asma grave e dermatite de contato alérgica como comorbidade. Como estamos buscando a exceção, esta é a resposta da questão!

Resposta: Alternativa E.