Dica do autor: Na investigação da síndrome de Cushing a primeira coisa é distinguir se é dependente ou independente de ACTH. Quando o eixo hipotalâmico-hipofisário está na jogada (Cushing dependente de ACTH) o ACTH tende a ser normal ou alto, pois está sendo produzido em excesso pelo próprio eixo ou por tumor secretor de ACTH; já nas causas suprarrenais (adenoma ou carcinoma adrenal) o cortisol é produzido de forma autônoma e o ACTH fica suprimido ou indetectável. Os testes de supressão com dexametasona (baixa e alta dose) e o teste de estímulo com CRH ajudam a diferenciar origem pituitária de ectópica: adenomas hipofisários costumam suprimir com altas doses de dexametasona e responder ao CRH (aumentando ACTH/cortisol), enquanto tumores ectópicos de ACTH normalmente não suprimem e não respondem ao CRH. Há nuances: microadenomas pituitários tendem a manter uma resposta mais “clássica” aos testes (resposta ao CRH e supressão parcial com altas doses), macroadenomas podem ter comportamento menos previsível por destruição da arquitetura hipofisária; tumores produtores de CRH ectópico podem confundir, pois estimulam a hipófise e simular padrão pituitário. O pulo do gato é interpretar ACTH quantitativo junto com os testes dinâmicos (HDDST, CRH) e imageamento dirigido.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que macroadenoma hipofisário cursa com ACTH plasmático “normal” e alto percentual de supressão à dexametasona é uma simplificação equivocada. Macroadenomas frequentemente produzem ACTH em níveis elevados ou inapropriadamente normais para o nível de cortisol; além disso, por causa da maior massa tumoral e possível destruição da arquitetura hipofisária, a resposta ao teste de alta dose de dexametasona é menos previsível do que em microadenomas — muitos macroadenomas não suprimem tão bem. Em resumo: resposta alta e uniforme à dexametasona não é característica confiável de macroadenoma.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma que microadenomas cursam com ACTH “muito elevado” e baixo percentual de resposta ao CRH — também errado. Microadenomas hipofisários geralmente apresentam ACTH que pode estar elevado ou inapropiadamente normal frente ao hiper-cortisolismo, mas raramente se fala em níveis “muito elevados” como marcador exclusivo. Pelo contrário, microadenomas costumam responder ao teste com CRH (aumento de ACTH/cortisol) e têm maior probabilidade de suprimir com altas doses de dexametasona do que lesões ectópicas. Logo, a descrição invertida sobre resposta ao CRH está incorreta.

Alternativa C: CORRETA. Tumores suprarrenais (adenomas ou carcinomas) produzem cortisol de forma autônoma, inibindo a secreção hipofisária de ACTH — portanto os níveis plasmáticos de ACTH costumam estar reduzidos ou indetectáveis. Como a produção é ACTH‑independente, os testes de supressão com dexametasona, inclusive em altas doses, geralmente não promovem supressão significativa do cortisol. Esse padrão (ACTH suprimido + falha na supressão) é característico de doença adrenal primária causadora de Cushing.

Alternativa D: INCORRETA. Na síndrome por produção ectópica de CRH, o que se observa em geral é estimulação secundária da hipófise com aumento de ACTH (não níveis muito baixos). Além disso, se houver CRH ectópico ativo, a hipófise pode responder ao estímulo e dar um padrão que se assemelha ao pituitário nos testes dinâmicos; entretanto, a afirmação de que o ACTH pode estar muito baixo e que há alto percentual de respostas ao CRH é equivocada. Na prática, produção ectópica de CRH é rara e tende a aumentar ACTH, confundindo o padrão diagnóstico, e não a causar ACTH suprimido.

Resposta: Alternativa C