Dica do autor: Na abordagem da amenorreia, os testes de progesterona isolada (retirada) e o teste combinado de estrogênio seguido de progesterona são manobras diagnósticas para diferenciar se o problema está na produção hormonal (hipotálamo/hipófise/ovário) ou no próprio útero/endométrio. O raciocínio prático é: se houver sangramento após a retirada de progestágeno, o endométrio estava exposto à ação estrogênica (ou seja, há estrogênio suficiente) — a causa está a montante, geralmente ovárica com anovulação. Se não houver sangramento ao teste com progestágeno, faz-se o teste com estrogênio seguido de progesterona. Se com essa priming estrogênica houver sangramento, significa que o útero responde quando estimulado — o problema é de produção estrogênica (hipotálamo/hipófise/ovário). Se mesmo após estrogênio + progesterona não houver sangramento, então o problema é do próprio compartimento uterino/endometrial (aderências, endométrio ausente, sínquias de Asherman, histerectomia, obstrução do canal). Esse é o pulo do gato: o teste E+P ajuda a separar falta de estímulo hormonal de dano anatômico uterino.

Alternativa A: INCORRETA. Uma causa ovariana (insuficiência ovariana prematura, falha ovulatória) costuma apresentar baixo estrogênio endógeno, então ao administrar estrogênio seguido de progesterona o endométrio se forma e haverá sangramento por retirada de progesterona. Ou seja, a resposta ao teste E+P favorece diagnóstico ovariano; no caso da questão não houve sangramento, portanto não aponta para origem ovariana.

Alternativa B: CORRETA. Falha em sangrar mesmo após priming com estrogênio e administração de progesterona indica que o endométrio ou o lúmen uterino não estão aptos a sangrar — isso é típico de lesões uterinas: sínquias (Asherman), ressecções extensas, endométrio atrófico severo sem capacidade funcional, anomalias congênitas do útero ou ausência do endométrio. Bater o olho nesse cenário: sem sangramento após E+P = problema uterino.

Alternativa C: INCORRETA. Alterações hipofisárias (ex.: insuficiência hipofisária, hiperprolactinemia isolada) levam a amenorreia por queda da estimulação gonadal e redução dos níveis de estrogênio. Contudo, quando se administra estrogênio seguido de progesterona, o endométrio deveria responder e ocorrer sangramento de privação. A ausência de sangramento após E+P torna a etiologia hipofisária pouco provável.

Alternativa D: INCORRETA. O hipotalâmo, quando comprometido (amenorreia hipotalâmica funcional), causa baixo estímulo gonadotrófico e hipoestrogenismo. Novamente, com priming exógeno de estrogênio seguido de progesterona espera-se sangramento por retirada; portanto, ausência de sangramento descarta, na prática, uma causa apenas hipotalâmica.

Resposta: Alternativa B