Dica do autor: A anemia por deficiência de vitamina B12 é uma anemia megaloblástica tipicamente macrocytica, com alteração da hematopoiese medular e consequente pancitopenia variável. Quando fornecemos cianocobalamina por via intramuscular em esquema carregador seguido de manutenção, o pulo do gato é observar a resposta em duas frentes: a resposta medular (reticulócitos) e a recuperação da hemoglobina. Os reticulócitos costumam subir rapidamente, com início já entre o 3.º e o 5.º dia e pico ao redor do 7.º a 10.º dia após o início do tratamento — é a chamada onda reticulocitária. A hemoglobina, por sua vez, começa a aumentar após essa onda, em geral a partir da segunda semana, com ganho aproximado de 1 g/dL por semana até normalização progressiva. A correção do VCM é mais tardia e ocorre à medida que a população de eritrócitos novos, normocíticos, substitui os velhos macrocíticos. Então, bater o olho: espere um pico precoce e marcado dos reticulócitos na primeira semana e uma subida gradual e contínua da Hb nas semanas seguintes.

Alternativa A: INCORRETA. Se essa alternativa mostra ausência de reticulocitose ou aumento tardio das reticulócitos somente após semanas, está errada — na terapia com B12 há resposta medular rápida. Também está errada se apresenta queda inicial sustentada da Hb sem posterior recuperação; isso não condiz com a fisiologia esperada após reposição adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Se o gráfico sugerir recuperação imediata e simultânea da Hb e dos reticulócitos sem o pico reticulocitário prévio, também é incorreto. O padrão típico não é uma subida paralela imediata da Hb; primeiro vem a onda reticulocitária (rapidamente), depois a elevação progressiva da hemoglobina.

Alternativa C: INCORRETA. Caso esta alternativa demonstre apenas um aumento muito lento e discreto dos reticulócitos ou um pico retardado após várias semanas, está equivocada. Uma resposta medular robusta e precoce é esperada se não houver outra causa impeditiva (infecção grave, insuficiência medular concomitante, deficiência folato não corrigida, etc.).

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa corresponde ao comportamento clássico: pico de reticulócitos já na primeira semana (geralmente entre dias 7–10) e, na sequência, aumento progressivo da hemoglobina nas semanas subsequentes. O VCM tende a diminuir de forma mais lenta, à medida que os eritrócitos normais vão substituindo os macrocíticos. Esse gráfico reflete a fisiologia da reposição de cobalamina e a sequência temporal que se observa na prática clínica.

Alternativa E: INCORRETA. Se a alternativa mostra os parâmetros estabilizados sem pico reticulocitário ou uma piora inicial persistente seguida de recuperação tardia, está incorreta. Uma piora transitória discreta pode ocorrer em circunstâncias específicas, mas não é o padrão esperado depois de uma reposição adequada de B12.

Resposta: Alternativa D