Dica do autor: A punção lombar é uma ferramenta diagnóstica essencial, mas não é um exame qualquer: tem indicações claras, riscos e contraindicações que devemos avaliar antes de enfiar a agulha. O pulo do gato é saber quando o exame vai acrescentar informação diagnóstica relevante e quando pode expor o paciente a risco (principalmente risco de hérnia cerebral em contexto de hipertensão intracraniana ou lesão de espaço ocupado). Em meningites infecciosas é fundamental interpretar o líquido cerebroespinhal (LCR): padrão de meningite bacteriana clássica (hipertrofia de neutrófilos, proteína alta, glicose muito baixa), viral (predominantemente linfócitos, proteínas discretamente elevadas, glicose normal) e tuberculosa (proteína marcadamente elevada, glicose baixa — frequentemente <2/3 da glicemia — e pleocitose com predomínio linfocitário, embora no início possa haver neutrófilos). No paciente com HIV, a decisão de punção lombar deve ser guiada pela apresentação clínica e pela suspeita diagnóstica (criptococose, tuberculose, sífilis neurológica etc.), e não por uma política de “punçar todo mundo”. Fique ligado também que sangue no LCR não é diagnóstico direto de acidente vascular hemorrágico: é preciso diferenciar punção traumática de hemorragia subaracnóidea por critérios de contagem de tubos, presença de xantocromia e correlação com imagem (TC/angiografia) — ou seja, bater o olho e saber não dá; exige interpretação integrada.

Alternativa A: INCORRETA. Não se faz punção lombar em todo paciente com AIDS de forma rotineira. Em pacientes com HIV, a punção é indicada quando há sinais ou sintomas neurológicos sugestivos de infecção oportunista (cefaléia intensa, febre, rigidez de nuca, confusão, sinais focais) ou para rastrear criptococose em situações específicas (por exemplo, sintomas sugestivos ou screening em pacientes com CD4 muito baixo, segundo protocolos locais). Fazer PL indiscriminadamente aumentaria riscos sem benefício diagnóstico. Além disso, a presença de sinais de hipertensão intracraniana ou alteração do nível de consciência exige avaliação por neuroimagem antes de punção.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação categórica “nunca” é enganosa. Em suspeita de hemorragia subaracnóidea, a tomografia computadorizada é o primeiro exame; se a TC for negativa e a suspeita clínica permanecer alta, a punção lombar pode ser realizada para detectar hemorragia (procura-se hemácias persistentes e xantocromia). O grande cuidado é não realizar PL em paciente com sinais de lesão de espaço ocupado ou hipertensão intracraniana sem antes imagem, pois aí há risco real de herniação. Portanto, não é que nunca se deva fazer — é que tem que avaliar contexto e risco.

Alternativa C: CORRETA. Neurotuberculose, quando cursa com meningite tuberculosa, costuma apresentar no LCR proteínas marcadamente aumentadas, além de hipoglicorraquia e pleocitose com predomínio linfocitário (embora no início possam predominar neutrófilos). Proteína elevada é uma das marcas do quadro e, no fim das contas, é um dado que ajuda a diferenciar de etiologias virais típicas (em que a elevação protéica é mais discreta). Importante: a confirmação microbiológica por baciloscopia é pouco sensível; frequentemente dependemos de cultura ou PCR para Mycobacterium tuberculosis e do conjunto clínico-laboratorial para iniciar terapia empírica.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de sangue no LCR não diagnostica automaticamente AVC hemorrágico. Há duas possibilidades principais quando se vê sangue: punção traumática (sangue introduzido pela agulha, com queda progressiva de hemácias nos tubos) ou hemorragia subaracnóidea/hemorrágica verdadeira (hemácias persistentes em todos os tubos e xantocromia ao exame). Além disso, hemorragias intracerebrais parenquimatosas nem sempre se comunicam com o espaço subaracnóideo; a imagem (TC) é fundamental. Portanto, sangue no LCR exige investigação adicional e não pode ser usado isoladamente para rotular AVC hemorrágico.

Resposta: Alternativa C