Dica do autor: Portal hipertensão é um conceito hemodinâmico: aumento da pressão no leito venoso portal. O pulo do gato para classificar as causas é pensar topograficamente — antes do fígado (pré-hepática ou extra-hepática), dentro do fígado (intra-hepática: presinusoidal, sinusoidal ou pós-sinusoidal) e depois do fígado (pós-hepática). Causas extra-hepáticas (pré-hepáticas) elevam a pressão portal sem lesar o parênquima hepático: o exemplo clássico é a obstrução do fluxo portal, como na trombose da veia porta. Já as doenças que comprometem o tecido hepático ou as pequenas veias e sinusoides produzem hipertensão portal intra-hepática. Saber identificar o nível da obstrução é útil clinicamente, pois muda a investigação (Doppler/angio-TC/ressonância, testes de trombofilia, busca de hepatopatia) e o manejo (anticoagulação, tratamento da causa, medidas para prevenir e controlar varizes e sangramentos).

Alternativa A: CORRETA. A trombose da veia porta é o protótipo de causa pré-hepática (extra-hepática) de hipertensão portal. A trombose obstrui o fluxo aferente ao fígado, elevando a pressão no sistema portal com desenvolvimento de esplenomegalia, circulação colateral e varizes, mesmo na ausência de doença hepática extensa. Etiologias associadas incluem estados trombofílicos, infecções abdominais, pancreatite, cirurgias e neoplasias; o diagnóstico é feito por imagem vascular (Doppler, angio-TC/MR) e o tratamento pode envolver anticoagulação, trombólise ou medidas endoscópicas e cirúrgicas conforme o quadro.

Alternativa B: INCORRETA. A sarcoidose pode acometer o fígado com granulomas e, em casos crônicos, levar a fibrose, mas quando provoca hipertensão portal isso costuma ser por acometimento intra-hepático (presinusoidal) e não por uma causa extra-hepática. Ou seja, a alteração está no parênquima e nos tratos portalinares intra-hepáticos, não numa obstrução da veia porta fora do fígado.

Alternativa C: INCORRETA. Cirrose biliar primária (atualmente hepatopatia colestática crônica) é uma doença hepática crônica que evolui para fibrose e cirrose, gerando hipertensão portal de origem intra-hepática — tipicamente sinusoidal ou presinusoidal dependendo do padrão. Não é uma causa extra-hepática.

Alternativa D: INCORRETA. A chamada hipertensão portal idiopática (ou hipertensão portal não-cirrótica/nefropática, dependendo da nomenclatura) refere-se a um quadro intra-hepático sem cirrose óbvia, muitas vezes com alterações presinusoidais na pequena circulação portal. Apesar de ser "idiopática", o local da resistência é intra-hepático, não extra-hepático.

Alternativa E: INCORRETA. A esquistossomose mansoni é causa clássica de hipertensão portal por fibrose periportal — é uma hipertensão portal presinusoidal intra-hepática. Mesmo com portal hipertensão marcada, o parênquima pode permanecer relativamente preservado; ainda assim, a lesão é intra-hepática, não uma obstrução extra-hepática da veia porta.

Resposta: Alternativa A