Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que a hipertensão arterial lesiona primeiro os vasos renais. Lesões arteriolares crônicas — a arteriolosclerose hialina na HA benigna e a arteriolosclerose hiperplásica ("cebola") na HA maligna — estreitam a luz das arteríolas aferentes e eferentes, reduzindo o fluxo sanguíneo renal. Essa redução provoca isquemia cortical e medular, que desencadeia atrofia tubular, fibrose intersticial e, por fim, glomeruloesclerose. Ou seja: a isquemia renal por comprometimento vascular é o evento proximal que leva à perda progressiva da função. Fique ligado: glomeruloesclerose e fibrose intersticial são sinais do processo avançado — são as consequências, não o mecanismo inicial. Já a chamada "hipertensão glomerular" (pressão intraglomerular aumentada) é um mecanismo mais característico de nefropatias por hiperfiltração (ex.: diabetes, perda de nefrónios) do que da nefroesclerose hipertensiva primária.

Alternativa A: INCORRETA. A esclerose glomerular de fato ocorre na hipertensão crônica, mas é uma consequência da lesão vascular e da isquemia prolongada. Ou seja, a glomeruloesclerose explica a perda de função em estágios mais tardios, não é o mecanismo primário que inicia a perda renal na hipertensão.

Alternativa B: INCORRETA. A fibrose intersticial correlaciona-se fortemente com declínio da TFG e é o substrato anatômico da insuficiência renal crônica, mas também é consequência da isquemia tubular e inflamação crônica. Portanto, novamente, é efeito final do processo isquêmico e não o mecanismo inicial causado pela hipertensão.

Alternativa C: INCORRETA. A hipertensão intraglomerular pode acelerar lesão glomerular em situações de hiperfiltração (diabetes, nefrectomia parcial), favorecendo proteinúria e glomeruloesclerose. Contudo, na nefroesclerose hipertensiva o dano primário vem das arteríolas (estreitamento luminal e isquemia). Logo, "hipertensão glomerular" não é o principal mecanismo na hipertensão arterial sistêmica.

Alternativa D: CORRETA. A isquemia renal resultante da doença das arteríolas renais é o mecanismo primordial que leva à perda progressiva da função na hipertensão arterial. A redução do fluxo, com ativação do SRAA, atrofia tubular e subsequente fibrose e glomeruloesclerose explicam a evolução para insuficiência renal.

Resposta: Alternativa D