Dica do autor: Em artropatias cristalinas agudas, o pulo do gato é bater o olho no paciente: idade, sítio acometido, precipitando (cirurgia/trauma/infecção) e, claro, o aspecto das partículas no líquor sinovial ao exame em luz polarizada. Cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota/CPPD) tipicamente acometem idosos, preferem joelhos e podem desencadear derrame importante e inflamação bilateral, especialmente após eventos estressores como cirurgia. Ao microscópio, esses cristais são habitualmente mais curtos, de formato variado (às vezes romboide) e mostram birrefringência positiva — um detalhe chave para diferenciar de urato monossódico (gota), que forma cristais alongados, afilados e birrefringência negativa. Importante: a presença de cristais não exclui infecção, mas uma coloração de Gram negativa e características clínicas (idade, local e desencadeante) favorecem fortemente CPPD aqui. Fique ligado também que a imagem clínica e a história pós-operatória apontam para um gatilho típico para pseudogota.

Alternativa A: INCORRETA. Gota é causada por cristais de urato monossódico, que ao exame em luz polarizada mostram birrefringência negativa (aspecto amarelo quando alinhados com o eixo do polarizador) e são finos e em forma de agulha. Clinicamente costuma acometer articulações como 1º dedo do pé (podagra) e, quando envolve joelho, é mais comum em pacientes com história de hiperuricemia; além disso, o perfil etário e o quadro bilateral súbito logo após cirurgia favorecem menos a gota clássica. Portanto, pelos achados microscópicos descritos (cristais birrefringentes positivos) e pelo contexto, não é o diagnóstico mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Artrite séptica costuma apresentar derrame inflamatório volumoso e sinais sistêmicos, e é uma emergência. O diagnóstico é apoiado por Gram e cultura do líquido sinovial (frequentemente com Gram positivo/negativo identificado) e pela presença de polimorfonucleares em número muito alto. Aqui a coloração de Gram foi negativa e o achado de cristais birrefringentes positivos direciona para artropatia cristalina. Ademais, artrite séptica é tipicamente monoarticular — embora possa ser poliartrite em estados imunossuprimidos — e o contexto de cristais e idade favorece mais pseudogota do que infecção primaria.

Alternativa C: CORRETA. Pseudogota (CPPD) ocorre em idosos, frequentemente acomete joelhos, pode causar grandes derrames e ser precipitada por cirurgias e condições estressantes. No exame do líquido sinovial os cristais de pirofosfato de cálcio são tipicamente birrefringentes positivas (e têm formato menos alongado que os cristais de urato). O contexto clínico — homem de 72 anos, dor intensa e edema bilateral de joelhos imediatamente após cirurgia, com coloração de Gram negativa — casa com pseudogota sendo o diagnóstico mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Artrite reativa costuma ocorrer após infecções geniturinárias ou gastrointestinais, acomete adultos jovens em geral e tem padrão oligoarticular assimétrico, frequentemente envolvendo joelhos e sacroilíacas, mas não costuma mostrar cristais específicos no líquido sinovial nem cristalografia com birrefringência positiva. Além disso, o elo temporal direto com cirurgia e o achado de cristais tornam esse diagnóstico improvável neste caso.

Resposta: Alternativa C