Dica do autor: O sangramento uterino pós‑menopausa (SUPM) exige sempre investigação: o principal objetivo é descartar neoplasia endometrial. Na maioria dos casos, no entanto, o pulo do gato é entender que a causa mais comum não é câncer, mas sim a atrofia endometrial — consequência da queda estrogênica sustentada que reduz a espessura e provoca fragilidade vascular da mucosa. Do ponto de vista diagnóstico, o exame de primeira linha é a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial; valores baixos (geralmente ≤4–5 mm) têm alta probabilidade de atrofia e baixo risco oncológico. Se a espessura estiver aumentada, houver fluxo de Doppler suspeito, sangramento persistente ou fatores de risco, parte-se para biópsia endometrial, histeroscopia diagnóstica ou sonohisterografia para diferenciar pólipos, hiperplasia ou câncer. Fique ligado: a investigação não é só achar a causa mais provável, é triagem eficiente para não perder um carcinoma silencioso.

Alternativa A: INCORRETA. Hiperplasia endometrial pode provocar sangramento pós‑menopausa, especialmente quando associada a hiperestrogenismo (obesidade, anovulação crônica, tamoxifeno). Contudo, a hiperplasia sem atipia é menos comum que a atrofia como causa isolada de SUPM. Além disso, a hiperplasia verdadeira costuma cursar com espessamento endometrial evidente na USG e requer biópsia para caracterização e manejo.

Alternativa B: CORRETA. Atrofia endometrial é de longe a causa mais frequente de sangramento na pós‑menopausa. O mecanismo é a falta crônica de estímulo estrogênico, que leva a uma mucosa fina e friável com vasos subepiteliais expostos, facilitando sangramentos intermitentes. Na prática, muitas pacientes com SUPM e espessura endometrial baixa na USG têm diagnóstico de atrofia e não necessitam de intervenção além da biópsia descartar malignidade quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. Pólipo endometrial é uma causa relativamente comum de sangramento pós‑menopausa e deve ser sempre lembrado — sobretudo se houver espessamento focal ao exame de imagem ou sangramento intermitente. Porém, estatisticamente é menos frequente do que a atrofia global da mucosa. O diagnóstico preciso costuma vir da histeroscopia, que permite remoção e anatomopatologia.

Alternativa D: INCORRETA. Câncer de endométrio é uma causa crítica e precisa ser excluído em qualquer SUPM, mas não é a mais frequente. Ainda assim, por sua gravidade, qualquer sinal de risco (espessura endometrial aumentada, sangramento persistente, fatores de risco como obesidade, hipertensão, uso prévio de tamoxifeno) justifica investigação imediata com biópsia/histeroscopia para confirmar ou afastar neoplasia.

Alternativa E: INCORRETA. Terapia de reposição hormonal (TRH) pode causar sangramento em mulheres pós‑menopáusicas, especialmente nos primeiros meses de uso ou com regimes inadequados, mas na população geral de SUPM não é a causa mais frequente. Além disso, a história de uso hormonal costuma orientar o clínico na hipótese diagnóstica.

Resposta: Alternativa B