Dica do autor: O quadro descrito é compatível com púrpura trombocitopênica imune (PTI) aguda em adulto jovem: plaquetopenia isolada e sangramento mucocutâneo após quadro viral recente. O pulo do gato aqui é reconhecer que a conduta inicial costuma ser clínica e imunomoduladora, não transfusional, salvo sangramento com risco de vida. Corticóide oral (prednisona/prednisolona 1 mg/kg/dia) é a primeira linha para pacientes sintomáticos ou com plaquetas <30.000/mm³: reduz a destruição imune e aumenta a contagem em dias a semanas, com melhora em grande parte dos casos em 2–4 semanas; depois se faz a retirada gradual. Quando há necessidade de elevação rápida — sangramento severo ou risco de sangramento intracraniano — associa-se imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) e, se necessário, transfusão de plaquetas como medida de resgate, aceitando que a sobrevida das plaquetas transfundidas pode ser curta. Terapias como rituximabe, agonistas do receptor de trombopoietina ou imunossupressores citotóxicos são reservadas para falha ao tratamento inicial ou casos crônicos/refratários, não como primeira medida em sangramentos não ameaçadores de vida. Fique ligado também nas contraindicações e particularidades da imunoglobulina anti‑D (uso restrito a pacientes Rh positivos e não esplenectomizados) e na importância de excluir causas secundárias quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. A transfusão de plaquetas não é rotineiramente indicada apenas pelo número baixo quando o sangramento é mucocutâneo discreto (epistaxe leve, púrpura). Em PTI as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas pelo mecanismo imune e a transfusão fica reservada para sangramento grave/ameaçador à vida (ex.: sangramento intracraniano, sangramento digestivo maciço) ou para procedimentos invasivos de alto risco. No caso descrito, com epistaxe discreta, a conduta inicial é corticoterapia; transfusão aqui seria desnecessária e pouco efetiva.

Alternativa B: INCORRETA. A imunoglobulina anti‑D é uma modalidade específica usada apenas em pacientes não esplenectomizados e Rh positivos; não é a regra geral para todos. Além disso, a posologia citada (1 g/dia por 3–5 dias) está fora do esquema usual. O tratamento com imunoglobulina humana intravenosa para aumento rápido de plaquetas costuma ser 1 g/kg/dia por 1–2 dias ou 0,4 g/kg/dia por 5 dias, e é indicado quando se precisa de resposta rápida (sangramento moderado a grave ou preparo para procedimento). Anti‑D tem indicações e contraindicações próprias e não substitui a estratégia padrão em todos os pacientes.

Alternativa C: INCORRETA. É equivocada a afirmação de que a imunoglobulina humana é contraindicada por piorar a plaquetopenia via ligação da porção Fc às plaquetas. Na verdade, o mecanismo terapêutico da IVIG envolve saturação dos receptores Fc em macrófagos esplênicos, bloqueando a depuração imune das plaquetas e reduzindo sua destruição — por isso ela eleva rapidamente a contagem em muitos pacientes. Existem contraindicações e efeitos adversos a avaliar, mas não há uma piora mediada pela porção Fc como regra, e IVIG é uma ferramenta importante em PTI com sangramento significativo.

Alternativa D: INCORRETA. Em sangramento ameaçador à vida não se inicia primeiramente ciclofosfamida ou rituximabe. A conduta de resgate imediata é: corticoterapia em doses altas, IVIG para elevação rápida das plaquetas, transfusão de plaquetas se necessário e suporte hemodinâmico; terapias como rituximabe, agonistas de TPO ou imunossupressores citotóxicos são opções posteriores ou para doença refratária/crônica. Rituximabe pode ser considerado em segunda linha, mas não é a escolha de primeira hora para controle agudo de sangramento com risco de morte.

Alternativa E: CORRETA. Essa é a conduta padrão: a maioria dos pacientes com PTI responde bem a corticoterapia oral (prednisona/prednisolona ~1 mg/kg/dia), com aumento das plaquetas em dias a semanas e resposta clínica em 2–4 semanas. O tratamento é mantido até resposta clínica/hematológica e então faz‑se desmame. Nos casos com necessidade de resposta mais rápida ou sangramento mais intenso, associa‑se IVIG. No fim das contas, começar com prednisona oral é o caminho certo para o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa E