Dica do autor: Na colecistite aguda, o ponto-chave é lembrar do terreno bacteriano: predominam bacilos Gram-negativos entéricos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) e, em colecistites mais graves ou complicadas, anaeróbios (Bacteroides) e ocasionalmente Enterococcus. O pulo do gato é escolher um esquema venoso que bata bem os Gram-negativos e ainda dê cobertura anaeróbia quando necessário, além de ter boa penetração biliar. Para formas leves a moderadas, agentes β-lactâmicos com atividade contra anaeróbios (ou combinação que cubra esses espectros) são a escolha prática. Em doença mais grave, nosocomial ou em pacientes com fatores de risco para patógenos resistentes, escalamos para drogas com espectro ampliado. Mas, no fim das contas, bater o olho e saber que monoterapias que só pegam anaeróbio ou só pegam Gram-negativo geralmente não são suficientes — a exceção é quando há confirmação microbiológica ou indicação específica. Além disso, pense em adequar a terapêutica ao tempo de internação (curto curso em colecistectomia precoce) e nos riscos do paciente (insuficiência renal, alergias, exposição prévia a antimicrobianos).

Alternativa A: CORRETA. A cefoxitina é uma cefalosporina de segunda geração com atividade contra bacilos Gram-negativos entéricos e ação significativa contra anaeróbios, além de boa penetração biliar. Por isso funciona bem como monoterapia empírica em colecistite aguda não complicada — cobre o espectro que mais importa nessa condição. Em pacientes com colecistite moderada a grave ou com risco de patógenos resistentes, pode-se optar por esquemas mais amplos, mas para a grande maioria dos casos a cefoxitina é uma escolha adequada.

Alternativa B: INCORRETA. A gentamicina é um aminoglicosídeo eficaz contra muitos Gram-negativos, mas tem duas limitações importantes aqui: não cobre anaeróbios e tem toxicidade renal/ototóxica relevante, o que diminui sua aplicabilidade como monoterapia empírica. Na prática, se usada ela costuma estar em combinação com um agente que cubra anaeróbios (por exemplo, metronidazol) — então isoladamente não é a melhor opção para colecistite aguda.

Alternativa C: INCORRETA. O metronidazol é ótimo para anaeróbios, mas não tem atividade contra as Enterobacterales, que são os principais culpados nas colecistites. Assim, metronidazol sozinho é insuficiente; serve como complemento quando se usa uma cefalosporina que não cobre anaeróbios ou em situações onde há forte suspeita de anaeróbios, mas não como droga isolada.

Alternativa D: INCORRETA. A vancomicina é direcionada a cocos Gram-positivos (incluindo MRSA) e não tem atividade contra Gram-negativos entéricos nem contra anaeróbios típicos da colecistite. Seu uso só se justifica em situações muito específicas (risco elevado de infecção por MRSA/enterococos resistentes, alergia grave a β-lactâmicos com necessidade de cobertura para Gram-positivos resistentes), o que não é a regra na colecistite aguda.

Resposta: Alternativa A