Dica do autor: O pulo do gato para entender cardiotoxicidade em quimioterapia é lembrar que nem todo efeito cardiovascular é igual: há drogas que provocam dano miocárdico direto e cumulativo (como as antraciclinas), e outras que geram ischemia aguda por vasoespasmo ou alterações eletrofisiológicas. A doxorrubicina, representante clássico das antraciclinas, causa lesão pelo estresse oxidativo e interferência na topoisomerase IIβ do cardiomiócito, levando a morte celular e substituição por fibrose — o que explica a cardiomiopatia dilatada progressiva e muitas vezes irreversível. Essa toxicidade é dose-dependente (o risco sobe conforme a dose acumulada), pode se apresentar de forma aguda (arritmias, pericardite), subaguda ou tardia/ crônica (insuficiência cardíaca semanas a anos depois). Na prática clínica, para “bater o olho e saber” quem é o vilão: se a questão fala em cardiomiopatia dilatada progressiva e dano irreversível, pense em antraciclinas; se fala em dor torácica e alterações isquêmicas transitórias, lembre de 5‑FU/capecitabina. Monitoramento (ecocardiograma, FEVE, troponina/BNP nos pontos certos), prevenção com dexrazoxano ou formulações lipossomais e ajuste da dose/velocidade de infusão são medidas-chave para reduzir o risco.

Alternativa A: CORRETA. Doxorrubicina é a protótipo das antraciclinas com maior associação a cardiotoxicidade clinicamente relevante. O dano é dose-dependente — a partir de doses cumulativas elevadas (a partir de ~400–550 mg/m² a probabilidade aumenta substancialmente) o risco de cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca sobe muito. Mecanismo envolve formação de radicais livres e interação com a topoisomerase IIβ em cardiomiócitos, provocando morte celular e fibrose. Pode haver formas agudas (arritmias, miopericardite), mas o problema mais temido e frequente na prática é a cardiomiopatia crônica e muitas vezes irreversível. Por isso é a resposta correta quando a pergunta pede “maior cardiotoxicidade”.

Alternativa B: INCORRETA. Ciclosporina é um imunossupressor (usado em transplante e doenças autoimunes) e não um quimioterápico clássico associado a cardiomiopatia dose‑dependente como a doxorrubicina. Seus efeitos cardiovasculares mais relevantes são hipertensão arterial, nefrotoxicidade que indiretamente aumenta risco cardiovascular e potencial de trombose ou vasculopatia, mas não é reconhecida por causar cardiomiopatia dilatada cumulativa. Pode haver eventos cardíacos, mas a magnitude e o padrão não comparam com as antraciclinas.

Alternativa C: INCORRETA. Metotrexato é um antimetabólito com toxicidades típicas hematológicas, hepáticas e mucosas; efeitos cardíacos diretos são incomuns. Em uso crônico em reumatologia há associação com redução da mortalidade cardiovascular em alguns estudos (provavelmente por controle inflamatório). Casos isolados de pericardite ou efeitos pleuropulmonares existem, mas ele não é classificado entre os agentes com maior cardiotoxicidade.

Alternativa D: INCORRETA. Azatioprina é outro imunossupressor/antimetabólito usado em transplante e doenças autoimunes; suas toxicidades principais são mielossupressão, hepatotoxicidade e risco infeccioso. Toxicidade cardíaca direta séria é rara, não havendo o perfil de cardiomiopatia dose‑dependente que vemos com antraciclinas. Logo, não é a droga com maior cardiotoxicidade na lista.

Alternativa E: INCORRETA. 5‑fluorouracil (5‑FU) pode causar cardiotoxicidade aguda — classicamente por vasoespasmo coronariano, levando a angina, ECG isquêmico e até infarto durante a infusão — e por isso é uma causa importante de eventos cardíacos agudos em oncologia. Contudo, sua apresentação é geralmente isquêmica e aguda, não o padrão dose‑dependente de cardiomiopatia crônica observado com a doxorrubicina. Em termos de magnitude e risco de causar cardiomiopatia dilatada progressiva e irreversível, 5‑FU perde para as antraciclinas.

Resposta: Alternativa A