Dica do autor: Na insuficiência renal crônica avançada, o rim perde a capacidade de excretar fósforo e de hidroxilar a vitamina D na forma ativa (1,25-dihidroxivitamina D, calcitriol). O acúmulo de fosfato leva à hiperfosfatemia; a queda do calcitriol reduz a absorção intestinal de cálcio, contribuindo para hipocalcemia relativa e estimulando a produção de PTH — o famoso hiperparatireoidismo secundário. Com o tempo, esse quadro favorece alterações ósseas (doença óssea renal), calcificações vasculares e risco aumentado de morbimortalidade cardiovascular. O pulo do gato é lembrar que, apesar de fases tardias poderem apresentar hipercalcemia (por exemplo, na paratireoidectomia mal regulada ou na transição para hiperparatireoidismo terciário), o que se “costuma” encontrar em IRC severa é retenção de fósforo e deficiência da vitamina D ativa.

Alternativa A: INCORRETA. "Hipercalcemia com PTH baixo." Esse quadro é típico de hipercalcemia por neoplasia produtora de PTHrP ou intoxicação por vitamina D, em que o PTH fica suprimido. Na IRC avançada, o mais comum é o oposto: PTH normal ou aumentado (hiperparatireoidismo secundário) devido à hipocalcemia relativa e à falta de calcitriol. Logo, não é a apresentação típica da insuficiência renal crônica severa.

Alternativa B: CORRETA. "Hiperfosfatemia e hipovitaminose D." Bingo. A perda da função renal reduz a excreção de fósforo, levando à hiperfosfatemia. Além disso, há comprometimento da 1α-hidroxilase renal, com queda do calcitriol circulante (hipovitaminose D ativa), reduzindo a absorção intestinal de cálcio e contribuindo para o aumento do PTH. Esse é o padrão clássico e o que você deve bater o olho e saber numa prova.

Alternativa C: INCORRETA. "Hipercalcemia associada à nefrocalcinose." Embora nefrocalcinose e calcificações vasculares aconteçam em portadores de distúrbios do metabolismo mineral, a hipercalcemia não é a regra na IRC avançada. Na verdade, a retenção de fósforo e a baixa vitamina D tendem a promover hipocalcemia e aumento do PTH. A hipercalcemia pode aparecer em situações específicas (tertiário, uso excessivo de suplementos ou tratamento inadequado), mas não é o achado típico "que se costuma encontrar".

Alternativa D: INCORRETA. "Hipocalcemia com hipofosfatemia." A hipocalcemia é plausível na IRC por redução do calcitriol, mas a hipofosfatemia não combina: o rim doente retém fósforo, então o esperado é hiperfosfatemia. Hipofosfatemia só ocorreria se houvesse perda extra-renal de fósforo ou tratamentos que removam fósforo, não como padrão da IRC.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das opções acima." Incorreta porque a alternativa B descreve precisamente o que costuma ser encontrado na insuficiência renal crônica severa: hiperfosfatemia e deficiência da forma ativa da vitamina D.

Resposta: Alternativa B